Síndromes
Mieloproliferativos
TROMBOCITEMIA ESENCIAL
Es un Síndrome Mieloproliferativo crónico producido por un daño en la célula progenitora pluripotencial, que se caracteriza por la producción excesiva de plaquetas, sin que exista causa evidente para ello. Afecta a ambos sexos con predominio entre la 5ª y 7ª décadas y otro pico en la juventud.
En
el proceso normal de Megacariopoyesis y formación de plaquetas intervienen las
citokinas como la IL-3, factor de células madre, IL-6 e IL-11. Así también, la
tromboyetina, que es una hormona producida en el hígado y los riñones es
importante en el proceso de endomitosis, favorece la proliferación de sus
células diana y activa el producto final que son las plaquetas. No se ha
establecido si la trombopoyetina juega algún papel en la enfermedad.
Característicamente
los conteos plaquetarios suelen ser superiores a un millón y se han detectado
anomalías plaquetarias en cuanto a morfología, superficie, almacenamiento y en
la vía del ácido araquidónico. Esto determina la clínica que está caracterizada
por fenómenos hemorrágicos (epistaxis, hemorragias del tubo digestivo y mucosa
oral, hematurias, metrorragias), fenómenos trambóticos venosos (extremidades,
vena esplénica, porta y hepática), trombosis arteriales (isquemia digital y
cerebrovascular, arterias venales, cerebrales y coronarias, eritromelalgias),
esplenomegalia y hepatomegalia.
Los
recuentos celulares revelan conteos plaquetarios mayores de 6000000;
leucocitosis de 10000 a 15000 con Neutrofilia, Basofilia y Eosinofilia;
Glóbulos Rojos Normales (a menos que haya déficit de hierro por las
hemorragias). La sangre periférica muestra plaquetas abundantes, gigantes o en
agregados, con anisocitosis plaquetar y vacuolización. Si hay esplenectomía
funcional podrán verse cuerpos de Howell-Jolly y dianocitos.
Es
difícil la aspiración de médula ósea, pero la biopsia revela hipercelularidad
con relación tejido hematopoyético- grasa conservada, hiperplasia
megacariocítica y megacariocitos agregados con núcleos de 12 o más lóbulos. La
serie eritrocítica puede afectarse por el déficit de hierro, aunque no es
común, y la serie granulopoyética está afectada con predominio de
granulopoyesis madura.
La
Química Sanguínea revela FAG normal,
aumentada o disminuida; LDH elevada, Hiperkalemía espúrea, vitamina B12 y
ferritina normales.
El
diagnóstico diferencial incluye los Síndromes Mieloprolíferativos Crónicos,
Síndromes Mielodisplásicos (Anemia Refractoria Sideroblástica y Síndrome 5q-),
Trombocitosis Secundaria a esplenectomía o atrofia esplénica y trombocitosis
por otras causas (déficit de hierro, linfomas de Hodgkin, Granulomatosis de
Wegener, entre otros).
El
diagnóstico definitivo es prácticamente por exclusión y está basado en los
criterios del Policitemia Vera Study Group:
1) Recuento de plaquetas
superior a 600000/AL
2) Hemoglobina inferior o
igual 13g/de
3) Hierro Medular presente o fallo de incremento de hemoglobina (4 g/dl) después de 1 mes de tratamiento con hierro
4) Ausencia de cromosomas Ph
5) Fibrosis colágena de la
médula ausente o inferior a un tercio de la biopsia
6) Ausencia de causa para
trombosis reactiva.
La causa más común de muerte
son los fenómenos trombóticos. La evolución es crónica. Un estudio estableció
que la sobrevivencia es igual al resto de la población la progresión hacia
leucemia se ha asociado más al uso de alquilantes o P32.
El tratamiento debe
reservarse para pacientes sintomáticos. Incluye: hidroxiurea, interferón µ, anagrelide, salicilatos.
La plaquetoferosis se reserva para urgencias en las cuales la cifra de
plaquetas es muy alta.
Es una mieloproliferación clonal
causada por la transformación maligna de una celula madre pluripotencial que se
caracteriza clínicamente por una llamativa hiperproducción de granulocitos.
ETIOPATOGENIA
Nos se ha encontrado correlación
clara con exposición a fármacos citotóxicos, agentes alquilantes ni etiología
viral.
El trastorno se produce por una
expansión clonal de una célula madre hematopoyética que es portadora de una
traslocación recíproca entre los cromosomas 9 y 22. Esta traslocación se debe a la fusión cabeza cola de la región
BCR situada en la banda q11 del cromosoma 22 con el gen ABL situado en la banda
q34 del cromosoma.
DIAGNÓSTICO
Anemia con Hb normal o levemente
disminuída, GB 200 a 300 mil. Con
formas inmaduras en s.p. y aumento de basófilos. Hay aumento de plaquetas, fosfatasa alcalina normal, aumento de
ácido úrico y aumento de densidad ósea.
EVOLUCIÓN
DE LA ENFERMEDAD
Está la fase crónica (tiene un comportamiento lento); la fase
acelerada (aparecen blastos en sangre y en médula ósea); fase blástica (más de
30% de blastos en sangre); fase refractaria (cuando blastos no disminuyen a
pesar del tratamiento).
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Inicio muchas veces es asintomático
y otras empieza con malestar, fatiga, saciedad precoz con dolor en cuadrante
superior izquierdo (bazo).
Pueden darse cuadros de infecciones,
trombosis, pequeñas hemorragias, enfermedad venoclusiva, ACV, infarto del
miocardio, trombosis venosas, priapismo, trastornos visuales e insuficiencia
respiratoria. Adenopatías y masas de
tejido extramedular (en fases tardías).
TRATAMIENTO
Transplante de médula ósea (en fase
crónica), inmunoterapia, IFN- a, 6- mercaptopurina, 6-metioguanina.
También se utiliza quimioterapia(hidroxiurea, citaravina),esplenectomía, transfusiones y radioterapia(para aliviar tumores óseos en fase blástica)
Este
es un trastorno mieloproliferativo crónico, asociado a una proliferación
excesiva de elementos eritroides, granulocíticos y megacariocíticos que se
derivan de la expanción clonal de la célula madre pluripotencial; existiendo un
aumento de la masa eritrocitaria por el predominio de los prcursores
eritroides.
Este
trastorno es el más común de los procesos mieloproliferaivos, 29 casos por
100,000 habitantes.
Se desconoce su etiología, aunque se ha
comprobado la existencia de alteraciones cromosómias no aleatorias como 20q- y
trisomía 8 y 9 en un pequeño porcentaje de pacientes no tratados.
Existe
una dominación clonal por un mecanismo que se desconoce, se suprime la
proliferación de los progenitores hematopoyéticos normales, dando como
consecuencia que los elementos formes circulantes pertenescan únicamente a la
progenie del clon transformado.
Los
niveles de la eritropoyetina son prácticamente idetectables, inferiores a
4mU/ml. La policitemia vera se
diagnostíca al descubrir una hemoglobina y un hematocrito elevado aunque el
primer síntoma puede ser una esplenomegalia masiva.
Se
ve más afectados los varones que las mujeres, y los blancos son más vulnerables
que los negros.
Se
puede producir ciertos síntomas neurológicos como vértigo, acúfenos, cefalea,
trastornos visuales, además síntomas gastrointtestinales, hematemesis y
melena. La trombosis de las venas
intraabdominales es frecuente y puede ser catrastófica cuando provoca una
afectación brusca de las venas hepáticas.
Debe sospecharse de policitemia vera en todos los pacientes que
presenten un síndrome de Budd-Chiari.
También pueden haber isquemia de los dedos , además sangrado fácil con
roces, epistaxis y gingivorragia.
Al
haber un elevado recambio celular causa hiperuricemia, y entre el 5 y el 10% de
los casos sufre gota sintomática.
La
hemoglobina puede variar entre 14 y 28 g/dl con hematocrito de 60% o más, un
recuento leucocitario de 12 000 a 50 000 células/mm3 y cifras
plaquetarias de 500 000/mm3 con anomalías morfológicas y funcionales
que se manifiestan como formas gigantes y fragmentos megacariocíticos y
agregabilidad defectuosa.
Para
determinar la masa eritrocitaria solo hay un método fidedigno, que es la
dilución de un isótopo utilizando hematíes del paciente marcado con 51Cr. Se determina solo el volumenn del plasma
haciendo la medición en un periódo no inferior a 90 min, para poder ampliar el
tiempo de la homogenización de lo hematíes marcados.
Entre
otros datos de laboratorio cuya utilidad diagnóstica puede verificar son el
recuento de hematíes el VCM y la distribución de los hematíes según su tamaño.
Muchos
pacientes pueden presentarse también con una fosfatasa alcalina leucocitaria
elevada, y en el suero npuede haber aumento de la vitamina B12 o la
capacidad de fijarla.
El
tratamiento médico debe darse
de acuerdo al ritmo que lleva la enfermedad.
Se puede realizar flebotomías las cuales permite disminuir la viscosidad
y normalizar la masa eritroitaria.
Se
ha utilizado hidroxicarbamida o el interferon alfa recombinante para disminuir
la cifras plaquetarias o la esplenomegalia, aunque ambos provocan efectos
secundarios y ninguno es plenamente eficaz.
En
los pacientes que no son tratados la muerte puede sobrevenir en meses después del diagnóstico, debido a las
complicaciones vasculares; sin embargo si se consigue mantener el asa
eritrocitaria a niveles próximos a lo normal mediante sangrías puede lograrse
una supervivencia media de 10 años.
Por otro lado como ocurre con la leucemia
mielocítica crónica ciertos pacientes con policitemia vera desarrollan una
leucemia aguda terminal; sin embargo la incidencia de esta trancisión es mucho
menor que la leucemia mieloide crónica, calculándose que es el 2%
aproximadamente, en paciente tratados con sangría y 15% en los que reciben
tratamiento mielosupresor con clorambucilo o irradiación de la médula con
fósforo radiactivo. Se presumen que el
incremento se debe a efectos mutágenos de los agentes terapéuticos.
METAPLASIA MIELOIDE AGNOGÉNICA CON MIELOFIBROSIS
Es
un proceso de etiología clonal desconocido que afecta a la célula progenitora
pluripotencial y que se caracteriza por una proliferación fibrosa del
parenquima medular que determina una reacción osteoesclerosa vecinal.
Fundamentalmente se caracteriza por la presencia de fibrosis medular,
metaplásia mieloide del bazo y anisocitosis.
Proliferación
clonal de células hematopoyéticas.
La
fibrosis medular es un efecto secundario de la proliferación de fibroblastos
debido a un aumento del Factor de Crecimiento derivado de Plaquetas(PGDF) y del
TGF-b, producido por los megacariocitos.
Alteraciones
cromosómicas en 20q-, 13q-, trisomia 21.
Procesos
que se acompañan de mielofibrosis secundaria:
Mielofibrosis agudas
Leucemias agudas.
Linfomas.
Mieloma múltiple.
Carcinomatosis medular.
Síndromes mielodisplasicos.
LES
Osteodistrofia renal.
Exposicíon a radiaciones y químicos.
CUADRO CLINICOS :
Afecta
igual a ambos sexos con incidencia máxima después de los 60 años. Con inicio incidioso en forma de pérdida de
peso, astenia, anorexia, palidez, infecciones a repetición y molestias en el
hipocondrio izquierdo por la presencia de esplenomegalia.
El
aumento del tamaño del bazo puede originar infarto esplénico acompañado de
fiebre y dolor toráxico de tipo pleurítico.
La
presencia de hipertensión portal enfermedades vasculares hepáticas y ascitis
debido a la hematopoyesis extramedular son otras de las manifestaciones
frecuentes.
DIAGNOSTICO
a)
Citología:
1)
Eritoblastos en sangre periférica hasta un 15%
2) Mieloblastosis inferior al 5% aunque en ocaciones llega
al 10%.
3) En 33% se encuentra eosinofilia, basofilia.
4) El 75% de los pacientes presenta una anemia
normocítica normocrómicas de intensidad moderada(9.5-10.5
g/dl).
5) Poiquilocitosis con eritrocitos en forma de
lágrimas, esquizocitos, policromatofilia, punteado basófilo, anillos de Cabot.
6) Anisocitosis plaquetarias con presencia de
megatrombocitos, plaquetas azules en forma de queso suizo.
b)
Biopsia ósea:
1) Hiplerplasia celular hematopoyética.
2) Fibrosis reticulínica.
3) Fibrosis colágena.
4)Osteoesclerosis.
c) Datos de laboratorio:
1) Hiperuricemia
2) Aumento de vitamina B 12, bilirrubina fosfatasa
alcalina, GOT
3)Disminución de álbumina
, colesterol.
4) Alteraciones cuantitativas de las crioglobulinas, proteínas monoclonal, inmunoglobinas. d) Alteraciones
radiológicas: Osteosclerosis radiológica frecuentemente en columna
pelvis porción proximal de los huesos largos. . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Policitemia
vera. Leucemia
mieloide crónica. Trombocitopenia
esencial Aplasia
medular. Hepatopatía
crónica con hiperesplenismo. Infecciones
agudas. Hemólisis. Todos
los procesos que cursan con mielofibrosis secundaria. EVOLUCION : Se
distinguen tres fases evolutivas: 1)
Hipercelular. 2)
Fibrótica. 3)
Osteosclerosa final. TRATAMIENTO: Cuando
sobresale el proceso mieloproliferativo con leucocitosis y neutrofilia, el
busulfán a 2mg por día dos veces al
semana o hidroxiurea 500mg diarios son los citostáticos de elección . Se
recomienda la esplenectomia cuando la anemia hemolítica no es controlable con
otros métodos, en transfusiones muy frecuentes, hipertensión portal e
hiperesplenismo con trombocitopenia asociada al mismo. Además
se recomienda aloperidol para la hiperuricemia. Transplante
de Medula Osea Interferón-a 1. Principios
de Medicina Interna. Tomo I.
Harrison. 14ª
edición. Editorial McGraw-Hill. 1998. 2.
Hematología Clínica. Shirlyn B.
Mckenzie. 1991. 3.
Patología estructural y Funcional. Robbins. 6ª edición.
Editora McGraw-Hill. 2000. 4.
Clìnical Hematology Sandoz Ltd, Basle
England. 1988. 5.
Hematología Clínica. Sans-Sabrafen. 1994. BIBLIOGRAFÍA