MEDIO INTERNO (Hiponatremia)

20/XI/01

Dra. Nuria Tortosa.

METABOLISMO DE LÍQUIDOS, CONTROL DE ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO ÁCIDO BASE

OBJETIVOS DE LA TERAPIA HIDROELECTROLÍTICA

v Promover agua, electrolitos y nutrientes requeridos.

v Reemplazar el déficit de agua y electrolitos que presente el paciente.

v Tratar el shock.

v Evitar crear nuevos trastornos como consecuencia de un tratamiento.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

Hay que tener en cuenta lo siguiente:

1. Volumen: cuánto le vamos a dar.
2. Tonicidad: que solución le vamos a dar, pues no todos los líquidos tienen la misma tonicidad Þ # de partes que hay en un volumen de solución. Influye en la migración de los líquidos a través de los compartimentos.
3. Electrolitos específicos: según el déficit de nutrientes del paciente., para que no quede depletado.
4. Balance ácido-base (normalmente la sangre es alcalina).
5. Balance calórico.

¯ de líquido ® osmolaridad \tomo líquido.

(Equilibrio dinámico)

Persona para operación ® nada por boca para que no broncoaspire.

Retención de sal ® dar diuréticos.

P.E. El porcentaje de agua varía con la edad. A < edad > % de agua. Cuando nacemos la cantidad proporcional de agua es de 75% y esta disminuye a medida que envejecemos. También depende del sexo y del biotipo, los gorditos tienen más grasa que es un tejido que no contiene tanta agua.

Ø Tejido con menos agua es el tejido adiposo.

Ø Personas obesas tienen menos agua.

Ø Adultos dependiendo del sexo y el biotipo, tienen aprox. 50 – 60 % del peso es el ACT. (O = 50%, O = 60%).

Ø ACT= 60 kg ´ 0.5

Ø Los hombres tienen mayor porcentaje de agua (50-60%) que las mujeres (50%)

Ø Mujer obesa: 45% de agua.

Ø Mujer delgada: > 60% de agua.

Ø Los hombres tienen más agua que la mujer a igualdad de peso

Edad % de agua en el cuerpo.

RN 73 – 77

6 meses 72

1 año 65 – 70

2 años 60

16 años 60

COMPARTIMIENTOS

Intracelular ® ( 2/3) de ACT.

LIV (arterias y venas)

Extracelular

(1/3) LIS (baña las células alrededor y se dan intercambios gaseosos y metabólicos)

¯

mayormente se comunica con el medio externo.

Tanto el LEC como el LIC se comunican con el medio externo, mediante :

ü Células pulmonares (en contacto con aire; CO₂ – O₂)

ü Piel (sudamos)

ü Célula intestinal

ü Célula renal (Fx. Eliminación).

Nuestro cuerpo no cambia de peso de un día para otro \ lo que entra es proporcional a lo que sale (BALANCE HÍDRICO) registro de todos los líquidos que ingresan y egresan durante el día; incluye lo que come, toma, medicamentos en cc, plasma, sangre, etc.

v K⁺ en la célula es el catión más importante (intracelular)

v Fosfato y proteínas los aniones más importantes.

v Na⁺ catión (136-144 meq/l) más importante en la sangre (LEC), responsable del volumen y de la osmolaridad del plasma. Acompañado del cloro (95-104) y bicarbonato (24-28)

v LIC(30):LEC(1) relación o gradiente del K⁺

v Ca⁺⁺ tropismo, irritabilidad neuromuscular.

v Mg²⁺coenzima.

v Proteínas presión oncótica.

H₂O: 30 ml ´ Kg. al día, requerimiento de un adulto normal.

1500 ml ´ m² de superficie corporal.

D/A ® venoclisis

Pérdidas obligatorias ® sudor, respiración, etc.

Factores Capacidad de concentración renal.

Limitantes ¯Tonicidad (supresión de ADH)

Aldosterona

Guías: Balance hídrico, control diario de peso, aproximadamente 1500 ml/m²

Ingresos/ egresos

MOVIMIENTO DIARIO DE AGUA EN EL ADULTO NORMAL

Ingesta = excretas ® balance para mantener el peso.

Ingesta Excretas

Líquidos 1500 Orina 1500

Alimentos sólidos 800 Piel 600

Oxidación 300 Pulmones 400

Total: 2600ml. Heces 100

Total: 2600ml.

• La orina, elimina obligatoriamente un mínimo de 500 ml en 24 horas para disminuir la carga osmolar \es facultativa porque depende del estado de hidratación del paciente.; A > ADH < orina \todo depende de ADH. (alcohol ® ADH).

Alcohol (-) ADH \- diuresis

- diabetes insípida en traumas.

• Piel: 600 de pérdidas insensibles. Depende del grado de calor.
• Pulmones: 400 de pérdidas insensibles.
• Heces: 100 –200. Entre más acuosa es la diarrea, más agua pierde.

VOLUMEN DE LÍQUIDOS CORPORALES

Ingresos.

§ Mínimos: Fx. Limitantes: - pérdidas obligatorias

- capacidad de concentrar la orina.

§ Máximos: Fx. Limitantes: - tonicidad (supresión de ADH)

- Aldosterona

Primera fase de insuficiencia renal es que pierde la capacidad de concentrar la orina y necesitan tomar mucho líquido para compensar la pérdida, al igual que los ptes. que toman litio. Si el riñón puede concentrar la orina, no es importante para el ingreso.

Guías: - balance hídrico

- control diario de peso, ~ 1500 ml/m² (en cuanto a superficie corporal), pero si no se puede calcular se toma como aproximado entre 30 y 50 ml/ kilo de peso.

Egresos.

§ Pérdidas insensibles: - respiratorio: 600 ml

- heces: 200 ml

- piel: 400 ml

§ Orina: - pérdidas obligatorias: 500 ml(carga osmolar)

- pérdidas facultativas: depende de la ADH.

CONDICIONES QUE REQUIEREN BALANCE HÍDRICO:

v IRA (insuf. Renal aguda)

v Deshidratación primaria o secundaria (quemaduras)

v Estados de shock.

v Insuficiencia cardiaca.

OSMOLARIDAD PLASMÁTICA:

N: 280 –290 mOsm./Kg.

Medición por: osmómetro, sirve para medir la osmolaridad no solo del plasma sino también de la orina.

Cálculo: 2 Na⁺ + Glc/ 18 + BUN/ 2.8 ®PM =28, pero usamos dl, por ello usamos 2.8

¯ ¯

porque en sangre Glc

siempre es 100 mg/ dl,

va PM de Glc es

acompañada 180 \180/10=18

de Cl^-.

Si se estima y se mide y hay diferencia > de 15 (entre la medida y la calculada) , se debe pensar en miliosmoles escondidos ( brecha osmolar dada por etanol, glicina, manitol, etc.)ý intoxicación Þ buscar cosas esotéricas en sangre que también tienen fuerza osmótica.

Regulación: ADH

SED

Sist. de concentración y dilución renal.

osmolaridad Estímulos osmóticos para la SED

¯volumen

(+) hipotálamo, hipófisis ® ADH ® retención del agua.

ADH: liberación P Osm> 280 mOsm/kg, e hipotensión.

SIADH: exceso de ADH, mas reabsorción de agua a nivel del riñón, ¯osmolaridad sanguínea, ¯Na⁺ en sangre.

Post operación hay exceso de ADH (aprox. 3 días) esto es normal que se de.

Na⁺: es retenida por el riñón, sólo perdemos 0,6% renalmente de lo filtrado.

Al disminuir el ADH hay mayor diuresis.

¿Osmolaridad? R/. # de partículas osmóticamente activas en un litro de solución o un kilo de soluc.

Péptido natriurético atrial: - promueve la liberación de Na⁺ a nivel distal

- (-) aldosterona.

Angiotensina: vasocontricción.

Aldosterona: retiene Na⁺ y H₂O, y bota K⁺

ENFERMEDADES

Enfermedad de Addison: ¯aldosterona

Aldosteronismo primario o secundario.

Bronquiectasia® broncorrea® pérdida considerable de Na⁺.

Nefropatías perdedoras de sal

Sed, absorción intestinal de Na⁺

Hipovolemia(+) ADH

Movilización de líquido celular

Exceso de líquido®Na⁺ ¯en sangre por: - exceso de agua

^- déficit real de Na⁺

SIADH: Síndrome de Secreción Inapropiada de ADH, se reabsorbe más agua, el sodio se diluye. La orina es bien concentrada.

Hiponatremia , Hipotónica, Isovolemica

Puede presentarse en:

- Ca de Pulmon o Páncreas.

- Aspergilosis, Tuberculosis

- Absceso o Tumor Cerebral

- Sindrome de Guillain-Barre

HIPONATREMIA (<136)

Dx.

- Historia clínica.

- Examen físico.

- Hacerle osmolaridad en suero: se espera que ¯pero si:

ü Osm (N): Circulación en la sangre de una sustancia osmoticamente activa. Ejm. Enf. Mieloma Multiple, Macroglobulinemia de Walderston, TG, colesterol, da la idea falsa de que el Na⁺está bajo “pseudohiponatremia” ® ¯Na⁺, osm (N).

ü Osm : hay una sustancia en sangre que retiene agua (manitol, sorbitol) ® sustancias osmóticamente activas.

ü Osm ¯: exceso de agua o falta de Na⁺

REGLA:

Por cada 100 mg de Glic. Que incrementa por encima de lo normal, el Na⁺ debe bajar 1.6 mEq. Ejemplo: si alguien tiene una Glic = 500, 500-100 = 400 (4 veces) \1.6 ´ 4= 6.4, por lo tanto: 140-6.4 = 133.6 de Na⁺ lo que debe bajar.

Signos de depleción de volumen:

- hipotensión postural

- signo del pliegue: Queda achurada la piel donde se le apriete.

- taquicardia

Causas de pérdidas de Na⁺:

- diuréticos

- problema renal

- problema extrarrenal (digestivas como vómitos y diarreas), (piel con quemaduras), (obstrucción intestinal aprox. a tres primeros espacios, pancreatitis, peritonitis).

Síndrome de exceso de volumen:

- síndrome de fóvea (estado de retención de Na⁺)

- falla cardíaca.

- Cirrosis del hígado (hepatitis, desnutrido, alcohólico)

- Ascitis

- Síndrome nefrósico (hay proteinuria)

• Hay que deshincharlo, no darle Na⁺

¯Na⁺

¯Osm problema del páncreas, tumores, etc.

Orina concentrada, con > 20 Na⁺

“Signo de RESET de Osmoreceptores Þ ejem. En pte. con CA terminal, en embarazadas, etc.

Si hay pérdidas digestivas (por cualquiera razón: vómitos, fístulas, diarreas, mientras más acuosas más pérdidas) Þ pérdida de Na⁺

Estados de retención de Na⁺:

ü cirrosis

ü embarazo

ü falla cardíaca congestiva

ü síndrome nefrósico

ü administración exógena de estrógenos

HIPONATREMIA AGUDA

v Post operatoria (dolor,estrés, miedo, anestesia)

v Sd. post prostatectomía transuretral.

v Infusión de oxitocina a las parturientas.

v Pte. sicóticos, por compulsión, obsesión por líquidos.

v Neonatos.

v Infusión de ciclofosfamida, interfiere con la excreción renal de agua.

v 24 a 48 horas de instalación

v Na⁺< 120 al hacer una química sanguínea (se diluye, no es que esté baja)

v Osm.disminuída, exceso de agua.

Síntomas:

- vómitos, confusión, irritabilidad.

- Convulsiones, coma, muerte.

- Cefaleas.

Tx. - diuréticos (Lasix) votar agua y sodio

- salina hipertónica por la vena para reponer sodio.

- No se debe subir el Na⁺ > 12 mEq/L en 24 horas Þ a la semana se muere el pte. si >12 mEq/l en 24 horas, por destrucción de la mielina pontina.

Tx. de Hiponatremia aguda:

ü Furosemida 1 mg/kg o lasix ampolla 20 mg.

ü Salina hipertónica

ü Restricción hídrica.

ü PA y función renal

ü Balance hídrico.