Ulcera Péptica y Enfermedad por Helicobacter Pylori
Dr. José Rogelio Méndez
La
úlcera péptica es una zona
erosionada , claramente circunscrita en la membrana mucosa del estómago o del
duodeno o en cualquier otra parte del sistema gastrointestinal, expuesta a la
acción de los jugos gástricos ricos en ácido y pepsina.
Las
úlceras pépticas pueden ser agudas o crónicas. Las lesiones agudas son casi siempre múltiples y
superficiales, pueden ser totalmente asintomáticas y por lo general curan sin
dejar cicatrices ni otras secuelas. Las
úlceras crónicas son auténticas úlceras profundas, aisladas, persistentes y
sintomáticas; la pared muscular del órgano no se regenera y se forma una
cicatriz que marca la localización de la úlcera, si bien la mucosa puede
cicatrizar completamente. Las
úlceras pépticas se deben a la acción de diversos factores mal conocidos,
tales como una excesiva secreción de ácido gástrico, inadecuada protección
de la membrana mucosa, estrés, herencia e ingestión de determinados fármacos
como los coticoesteroides y ciertos antihipertensivos y antiinflamatorios.
Típicamente, las úlceras pépticas se caracterizan por un dolor epigástrico
que no se irradia a la espalda, no se agrava con los cambios de posición y
tiene ciclo que corresponde al ritmo diurno de la ácidez gástrica.
Las
principales formas de úlcera péptica son la úlcera duodenal y la úlcera gástrica,
ambas son enfermedades crónicas frecuentemente causadas por Helicoobacter
pylori.
La
úlcera gástrica es una erosión
circunscrita de la mucosa gástrica que atraviesa la muscularis mucosae, puede
penetrar la capa muscular y perforar la pared del estómago.
Tiende a recidivar con el estrés y se caracteriza por episodios de dolor
urente, flatulencia y náuseas, especialmente cuando el estómago se encuentra
vacío o después de ingerir ciertos alimentos.
De forma característica, los alcalinos y la leche alivian con rápidez
el dolor.
La
úlcera duodenal es la úlcera del
duodeno. El tipo más común
es la úlcera péptica.
Fisiología Gástrica en Relación
con la Ulcera Péptica
La causa habitual de la úlcera péptica es el desequilibrio entre la secreción de jugo gástrico y el grado de protección que proporcionan la barrera mucosa gastroduodenal y la acción neutralizante de los jugos duodenales frente al ácido gástrico. Conviene recordar que todas las zonas normalmente expuestas al jugo gástrico están bien provistas de glándulas mucosas, comenzando por las glándulas mucosas compuestas por la porción inferior del esófago e incluyendo revestimiento mucoso del estómago, las células de los cuellos mucosos de las glándulas gástricas, las glándulas pilóricas profundas cuya secreción predominantemente es el moco, para acabar en las glándulas de Brunner de la primera porción del duodeno, que secretan un moco alcalino.
Además
de la protección otorgada por el moco, el duodeno dispone de la defensa que le
presta la alcalinidad de las secreciones que llegan a él.
De importancia especial es la secreción pancreática, muy rica en
bicarbonato sódico, que neutraliza el ácido clorhídrico del jugo gástrico y
que, además, inactiva a la pepsina, por lo que evita las grandes glándulas de
Brunner situadas en los prímeros centímetros de la pared duodenal y la bilis
procedente del hígado contienen cantidades abundantes de iones de bicarbonato.
Por
último, dos mecanismos de control de retroalimentación garantizan la
neutralización completa de los jugos gástricos.
1.
Cuando un exceso de ácido penetra en el duodeno,
se produce una inhibición refleja de la secreción y del peristaltismo gástricos
por un doble mecanismo nervioso y hormonal, por lo que el ritmo del vaciamiento
gástrico disminuye.
2.
La presencia de ácidos en el intestino delgado
estimula la liberación de secretina por la mucosa intestinal; esta hormona
llega al páncreas por vía sanguínea y estimula en él la rápida secreción
de jugo pancreático, muy rico en bicarbonato sódico, de forma que la cantidad
de éste disponible para neutralizar el ácido aumenta.
Por tanto, una úlcera péptica puede desarrollarse por dos vías:
1.
Por un exceso de secreción de ácido y pepsina
producidos por la mucosa gástrica,
2.
Por una disminución de la capacidad de la
barrera mucosa gastrointestinal para proteger a los tejidos frente a las
propiedades digestivas del complejo ácido-pepsina.
Factores Agresivos: Acido y
Pepsina.
La
mucosa gástrica posee una gean capacidad de segregar ácido clorhídrico.
Las células encargadas de la secreción de ácido clorhídrico son las células
parietales y estas se encuentran en el cuerpo y en el fondo gástrico a través
de un proceso que implica la fosforilación oxidativa.
Se calcula que la concentración de HCl segregado por las células
parietales es aproximademente de 160mM.
Cada ion de hidrógeno se acompaña de un ion cloruro.
Por cada ion de hidrógeno segregado a la luz, se libera un ion
bicarbonato
La
secreción ácida es estimulada por la gastrina y por las fibras vagales
postganglionares, a través de receptores colinérgicos muscarínicos situados
en las células parietales. La
gastrina se libera a partir de las células G, dispersas en las glándulas pilóricas
del antro. La gastrina es
inhibida por la somastotatina. La
mucosa gástrica contiene grandes cantidades de histamina, que es el estimulante
más importante de la secreción ácida gástrica y se libera a partir de las células
similares a las enterocromafines (SEC), tanto por la acción de gastrina como
por la actividad colinérgica. Las
membranas basolaterales de las células parietales contienen receptores de
histamina, gastrina y acetilcolina, que estimulan la secreción ácida, y de
prostaglandinas y somastostatina, que la inhiben ( Fígura #1). La histamina estimula la producción de ácido gástrico,
aumentando la actividad de AMPc.
La
gastrina y la acetilcolina no estimulan la secreción de AMPc, sino que
estimulan la secreción gástrica incrementando el contenido de calcio en el
citosol de la célula parietal.
La somatostatina inhibe la liberación de histamina por las células SEC.
Algunos
factores agresivos de la úlcera: Acido, pepsina ( activa a pH < 3; inactiva
a pH > 3 ); el cigarrillo ya que produce un aumento en la secreción de ácido,
disminución del flujo sanguíneo, del bicarbonato y de la producción de moco.
Defensa de la Mucosa
Factores
Protectores: Moco gástrico y
duodenal, producido por la mucosa digestiva, flujo sanguíneo adecuado, factores
de crecimiento, prostaglandinas y citorestitución ( el epitelio gástrico se
regenera cada 10 días ).
Figura 1
Biología de la célula parietal. Gi
y Gs subunidades inhibidora yestimuladora de la Proteína G.
SEC, similares a las enterocromafines.
La
secreción de moco se estimula por irritación mecánica o química y por
estimulación colinérgica. Normalmente
la superficie de la luz y las uniones intercelulares herméticas de las células
epiteliales gástricas crean una barrera mucosa que resulta casi completamente
impermeable a la difusión de hidrogeniones desde la luz.
Esta barrera puede interrumpirse con ácidos biliares, salicilatos,
etanol y ácidos orgánicos débiles, lo cual permite la difusión de
hidrogeniones al tejido gástrico. La
consecuencia puede ser lesión celular, liberación de histamina por las células
cebadas, una mayor estimulación de la secreción de ácido, lesión de los
pequeños vasos sanguíneos, hemorragia de la mucosa y erosión o ulceración.
La interrupción de la barrera de la mucosa gástrica parece contribuir a
la gastropatía erosiva hemorrágica que se asocia a la ingestión de salicilato
o etanol y a otras formas de la lesión de la mucosa gástrica.
Debido a la gran actividad metabólica y a las importantes necesidades de
oxígeno de la mucosa gástrica, el mantenimiento de un flujo sanguíneo normal
en la misma constituye un componente esencial en su resistencia a la lesión.
Se piensa que la disminución del flujo sanguíneo de la mucosa, acompañada
de la difusión de hidrogeniones procedentes de la luz, son importantes en la génesis
de la lesión en la mucosa gástrica.
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Figura 2
Mecanismo de defensa de la mucosa gástrica. Comprenden la estimulación de la secreción de moco por las glándulas gástricas y de bicarbonato por las células epiteliales gástricas, la renovación del epitelio celular y la microcirculación gástrica, que suministra nutrientes a las células. La administración de prostaglandinas favorece todos estos mecanismos.
Ulcera Producida por AINES
Los
AINES producen daño local y sistémico.
Los AINES inhiben las prostaglandinas gástricas.
Las personas que hayan tenido úlceras no deben recibir AINES, ya que
estos aumentan los riesgos de úlcera gástrica.
El
daños agudo por AINES ocurre en las primeras dos semanas, y la frecuencia de
ocurrencia es 60 – 100 %. La
mayoría de las personas que toman AINES desarrollan gastroduodenitis erosiva,
pero al ser erosiva no sangra, o es indolora.
El uso crónico ( más de un mes ) produce úlceras en más de 30 % de
los casos.
Después
de usar los AINES por varias semanas, empiezan los mecanismos de citorestitución.
Este epitelio que está recibiendo constantemente Aspirinaâ e Ibuprofeno, se adapta y produce más prostaglandinas, las células
basales se reproducen más rápidamente y empiezan a reemplazar a las células
muertas; esto se denomina citorrestitución y además cicatrizan las erosiones.
Solamente 5 – 30 % de los pacientes no logran que el mecanismo de
citorrestitución compense la pérdida causada por AINES.
Lo que se puede controlar es el riesgo que tienen los pacientes con o sin
úlcera duodenal utilizando dosis más bajas y medicamento con vida media más
corta, por ejemplo, el Ibuprofeno tiene una vida media de cuatro (4) horas y el
Piroxicam de 24 horas. El
Piroxicam es el medicamento que causa más úlceras.
El
HCO3- de la saliva mantiene un pH neutro en el esófago
por una barrera intacta; el fondo y el cuerpo producen HCl; el antro produce
gastrina. A mayor acidez
menor gastrina; el aumento de pH aumenta los niveles de gastrina para aumentar
el ácido. El HCO3-
duodenal mantiene un pH neutro en el duodeno, igualmente que el HCO3-
pancreático.
En
un estudio de pH en el esófago, estómago y duodeno se observa que el pH a
nivel del esófago es 7, luego disminuye 1-2 entre cardias y píloro, después
aumenta en el duodeno y en el bulbo no es muy elevado (entre 3-5), es por eso
que en el bulbo duodenal es donde más úlceras hay; finalmente disminuye en la
II y III porción del duodeno.
También
hay células en la mucosa que producen bicarbonato y queda atrapado en la capa
de moco, por eso esta capa es protectora, para que no haya restitución de HCl.
El moco es un polisacárido espero (parece gelatina) y tiene un pH de 7,
pero en el lumen el pH es de 1 a 2, haciendo que el ácido no atraviese el moco
y dañe la célula. Cuando se
administra Aspirinaâ a un paciente, esta interfiere con la prostaglandina en la producción
del moco y produce daño local al caer en el estómago, entonces se abre una
brecha y el ácido y la pepsina activada pueden digerir y activar proteínas y
esto empeora la situación.
El
exceso de alcohol produce gastritis hemorrágica, donde se remueve el moco y se
destruyen las células superficiales haciendo que el ácido y la pepsina
provoquen una gastritis erosiva.
A
medida que disminuye el flujo sanguíneo, aparecen más lesiones gástricas y
aumenta el porcentaje de mucosa afectada; enonces llega el momento en donde si
el shock no se corrige, todo el estómago empieza a sangrar (petequias) , y lo
único que detiene ese sangrado es una gastrectomía total; esto se denomina hemorragia
en sábana.
Ulcera Duodenal y Gástrica
La
úlcera duodenal es característicamente una enfermedad crónica y recurrente.
Más del 95% de las úlceras duodenales se producen en la primera porción
del duodeno y aproximadamente el 90% de ellas están situadas en los tres
primeros centímetros a partir de la unión de la mucosa pilórica y duodenal.
Las
úlceras gástricas son profundas y penetran más allá de la mucosa del estómago,
y su histología es similar a la de la úlcera duodenal.
Etiología
y Patogenia
Se
piensa que la enfermedad ulceropéptica es el resultado de un desequilibrio
entre factores agresivos, en especial el ácido gástrico y la pepsina, y
factores protectores, como el moco gástrico, el bicarbonato y las
prostaglandinas. También la
infección por Helicobacter pylori
desempeña un papel importante.
Helicobacter pylori
Es
un bacilo Gram negativo, microaerófilo corto, de morfología espiral, que
provoca sistémicamente gastritis erosiva activa. Cuando coloniza el estómago, el Helicobacter pylori se encuentra sobre todo en la capa profunda de
la capa de gel de moco y las superficies apicales de las células epiteliales de
la mucosa gástrica. El Helicobacter
pylori puede adherirse a la superficie de la luz de las células epiteliales
gástricas, pero no invade la mucosa gástrica.
El
Helicobacter pylori produce diversas
proteínas que parecen mediar o facilitar sus efectos nocivos sobre la mucosa
del estómago. La ureasa
producida por Helicobacter pylori
cataliza la hidrólisis de la urea a amoníaco y dióxido de carbono.
La producción de ureasa es necesaria para la colonización gástrica por
Helicobacter pylori y puede proteger
al microorganismo de los efectos del ácido gástrico, que normalmente evita la
colonización gástrica por otras bacterias.
El Helicobacter pylori activa a los monocitos que expresan receptores HLA-DR y de interleucina 2 en su superficie celular, y produce superóxidos, interleucina 1 y factor de necrosis tumoral.
Se
piensa que existen diferentes cepas de Helicobacter
pylori, y se ha propuesto que solo las cepas portadoras del gen cagA de
citotoxina vacuolizante de 120-kD, o ambas, están relacionadas con la formación
de úlcera duodenal.
Epidemiología
Las
tasas de infección por Helicobacter
pylori se incrementan en circunstancias de bajo nivel sdocioeconómico.
La transmisión de Helicobacter pylori parece ser directa, de persona a persona; se han
propuesto vías de transmisión fecasl-oral, oral-oral, y gástrica-oral.
El riesgo de infección por Helicobacter
pylori está disminuyendo en países desarrollados, al igual que el riesgo
de úlcera péptica. La mayoría
de los pacientes con colonización por Helicobacter
pylori nunca padecen úlceras y permanecen asintomáticos.
Diagnóstico
1.
Prueba de sangre (serología)
Se llama prueba de ELISA (una vez positiva, sigue positiva).
Se usa para estudios
epidemiológicos. Si
hay úlceras provocadas por Helicobacter
pylori y se administró tratamiento, esta prueba no sirve, ya que aunque Helicabacter
pylori fue destruido, la prueba sigue positiva por 2 a 3 años.
En conclusión esta prueba sirve para pacientes que no han sido tratados.
2.
Prueba Histológica
Al realizar la endoscopía se toma biopsia gástrica y se detecta
Helicobacter pylori.
3.
Prueba de la Ureasa
En la biopsia se toman pedazos de la mucosa y se colocan en un medio con
urea que
tiene un indicador con un pH rojo fenol. El Helicobacter
pylori produce ureasa que desdobla
la urea de ese medio y produce bicarbonato y amoníaco, y esti cambia el
indicador rojo fenol a rojo. Esta
prueba viene en un gel de agar llamado Clotest que son tarjetas donde se toma la
muestra, se coloca el Clotest, se tapa y se incuba a 37 °C.
4.
Cultivo de la Biopsia Gástrica
Este es el método más caro y toma 3 días
solamente.
5.
Prueba de Aliento
Se administra al paciente una cápsula marcada con Carbono radioactivo. Esta
cápsula llega al estómago donde el Helicobacter
pylori desdobla la urea y produce CO2 que proviene del HCO3-
producido por la reacción de la ureasa.
El HCO3- se transforma en CO2 y este es
exhalado, pero al ser radioactivo, entonces es detectado por una máquina que
mide el aliento, lo detecta y mide su nivel.
De esta manera se confirma que tiene Helicobacter
pylori y se usa en pacientes que han sido tratados, para verificar que el Helicobacter
pylori haya sido erradicado. Esta
prueba es de elección para el diagnóstico definitivo.
Figura 3
Prueba del Aliento de Urea. El CO2 marcado con un radioisotopo se detecta en el aire espirado después de la ingestión de urea marcada con un radioisotopo en presencia de ureasa gástrica producida por H. Pylori.
Cuadro Clínico
El
dolor epigástrico es el síntoma más frecuente de la úlcera duodenal.
Suele describirse como agudo, quemante, corrosivo, mal definido, apagado,
o percibirse como una presión abdominal o una sensación de plenitud o hambre.
Suele aliviarse con la comida o con antiácidos como consecuencia de la
neutralización parcial del ácido gástrico.
Los síntomas tienden a ser recurrentes y episódicos, es frecuente que
las úlceras duodenales recidivan en ausencia de dolor.
En
la exploración física, el hallazgo anormal más frecuente es la sensibilidad
epigástrica. El área
dolorosa suele encontrarse en la línea media, entre el ombligo y el apéndice
xifoides. Una perforación aguda libre en la cavidad peritoneal
suele producir un abdomen rígido en tabla, habitualmente con sensibilidad
generalizada de rebote.
En
la úlcera gástrica el dolor epigástrico es el síntoma más fecuente, pero no
resulta tan característico como en la úlcera duodenal.
El dolor puede acentuarse por la toma de alimentos, y el alivio sintomático
con alimentos o antiácidos se produce de una forma menos sistémica que en el
caso de la úlcera duodenal.
Diagnóstico
La historia clínica tiene valor, ya que permite sospechar una úlcera gástrica, pero no es tan característica como en la úlcera duodenal
La
exploración radiológica con contraste de Bario es útil para identificar las
úlceras duodenales y gástricas, y continúa siendo el método inicial más
utilizado para establecer el diagnóstico.
El estudio endoscópico del tubo digestivo superior es el procedimiento más
preciso para diagnosticar úlcera duodenal y gástrica, ya que detecta úlceras
que no se han podido detectar radiológicamente.
La endoscopía permite la visualización directa, su tamaño y su forma y
es muy útil para valorar su cicatrización.
Tratamient
Fármacos
Empleados en el Tratamiento de la Ulcera Péptica
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