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ENFERMEDADES ESOFAGICAS MAS FRECUENTES

Dr. José Rogelio Méndez

 

Consideraciones Generales

La esofagitis por reflujo consiste en una lesión de la mucosa por el reflujo del contenido gástrico o intestinal hacia el esófago.

La esofagitis es una complicación del reflujo que aparece cuando las defensas normales de la mucosa que habitualmente contrarrestan el efecto de los agentes nocivos sucumben a la agresión del ácido, la pepsina o la bilis que refluye.

La incidencia de esofagitis por reflujo aumenta después de los 40 años.

Su valoración pretende determinar la presencia y gravedad del reflujo, la naturaleza del material refluido, la presencia y gravedad de la esofagitis y la fisiopatología del reflujo.

La historia, la radiologia con Bario, la esofagoscopía, la biopsia de la mucosa, el estudio de la motilidad esofágica y otras pruebas especiales son útiles para estos efectos.

 

Reflujo Gastroesofágico GERD (Gastroesofagical Reflux Disease)

Epidemiología

El reflujo gastroesofágico es una condición muy común que dependiendo de la población, tiene una prevalencia que puede variar entre un 20 a 40% y que aumenta en incidencia después de los 40 años.

En el período neonatal es muy común y se llama Reflujo Gastroesofágico Fisiológico.   Después que el niño crece, el esfinter gatroesofágico aumenta su presión y cesa el reflujo en la gran mayoría de los bebés hasta que la persona es adulta.   A los 40 años empieza a sufrir de GERD.

Hay una definición operacional para cuantificar el reflujo basada en la medición esofágica a través de un peachímetro.   Es un electrodo que se coloca en el esófago, se introduce por la nariz y se deja por 24 horas en el esófago, y va midiendo los episodios de cuando el ácido del estómago sube al esófago y entonces este pH baja por debajo de 4.   Cada episodio donde el pH disminuye por debajo de 4 es un episodio de reflujo gastroesofágico.   También mide la duración.   Todas las personas tienen un grado de reflujo, pero hay que diferenciar los normales de los anormales.   Lo normal se ha visto basada en una curva  de Gauss de distribución de una población.   Es lo que ocurre en el 96-98% de las personas (que son dos desviaciones estándar), tienen un reflujo menos de 4% del tiempo.   O sea que lo normal es tener reflujo menos del 4% del tiempo (4% de 24 horas).   Estas son las personas que van a desarrollar GERD.

Mecanismos de Protección

Tenemos la persitalsis esofágica, que es inducida al deglutir.  Cada vez que deglutimos, el esófago tiene contracciones.   También es inducida cada vez que hay reflujo de ácido, el esófago se defiende y ocurre peristalsis.

Tenemos la saliva, que tiene un pH neutro de 7, y una capacidad neutralizante al tragar la saliva.

La presión del esfinter esofágico inferior, que ésta localizado en la unión gastroesofágica, que tiene una presión de 25 mmHg.   Tiene una presión tónica que disminuye el reflujo.

Pinzamiento diafragmático, que potencia ese tono muscular del esfinter esofágico inferior.

Entonces el pinzamiento diafragmático más el esfinter esofágico inferior forman la unión gastroesofágica, que es una unión funcional.   Cuando uno se agacha, tose, puja o levanta peso ( cuando lapresión intraabdominal aumenta), el pinzamiento diafragmático aumenta.   Porque al aumentar esta, podría vencer esta barrera de presión de la unión gastroesofágica y podría causar un reflujo provocado; sin embargo, la presión diafragmática también aumenta y previene este reflujo.   La presión intraabdominal es de +5 mmHg y la intratorácica es –5 mmHg.   Una diferencia de 10 mmHg.

Durante el sueño, casi no hay peristalsis esofágica.   Perdemos ese mecanismo de defensa doble (la peristalsis y la saliva).   Hay personas que tienen reflujo nocturno, porque tienen la unión gastroesofágica débil, tienen una hipotonía del esfinter esofágico inferior.   Al estar en posición horizontal tampoco tienen la defensa de la gravedad contra el reflujo, y ese ácido constantemente quema durante la noche.   El tratamiento para estos pacientes es que duerman con la cabecera de la cama levantada a unas seis pulgadas (ladrillos en la pata de la cama)

Antes se creía que la mayoría de las personas que tenían reflujo tenían el esfinter esofágico abierto, o sea, compresiones menores de 10 mmHg (este es el umbral, el gradiente de presión entre el abdomen y el tórax).   Ya se sabe que no es así.   La mayor causa de reflujo (75%) son las relajaciones transitorias del esfinter esofágico inferior.   O sea, que no se trata de un esfinter hipotónico, sino de un esfinter que abre y cierra constantemente.   Solo el 25% tiene el esfinter hipotónico.

Hernias Hiatales

También hay que considerar el tener una Hernia Hiatal.   Es una herniación o protusión del fondo gástrico hacia el tórax, y se llama una hernia hiatl por deslizamiento.   Se sabe que el ácido se forma en el fondo y en el cuerpo gástrico, en el antro no se produce ácido (ahí están las células G que producen gastrina).   Entonces se va a tener fondo gástrico en una cavidad de presión negativa.   Esa porción del estómago es productora de ácido, y se va a tener ácido en un compartimiento de presión negativa.   Ese ácido no va a tender a caer al estómago, o sea, que siempre vamos a tener ácido en contacto con el esófago.   Además, se pierde la ventaja del pinzamiento diafragmático, que potencia el esfinter esofágico inferior.   Alrededor de 1/3 de la población tiene Hernia Hiatal, pero no todo el que tiene Hernia Hiatal tiene reflujo.   La mayoría de las Hernias Hiatales son pequeñas (2-3 cm), las grande son de 6-7 cm.

Otra cosa que ocurre cuando el paciente tiene Hernia Hiatal es que el aclaramiento (“clearance” en inglés) en estos pacientes es mucho más lento, o sea, el tiempo de contacto del ácido con la mucosa esofágica se prolonga tremendamente.

Síntomas de Pacientes con Reflujo Gastroesofágico

Acidez

Pirosis (sensación de ardor o quemazón en el tórax o epigastrio)

Eructos

Disfagia (la defensa del esófago contra el ácido, se contrae y la persona se puede atorar)

Ingurgitación (sabor amargo en la boca), ya que siempre con el reflujo ácido viene un poco de reflujo biliar, y sabe amargo.   El 80% de los pacientes.   Con reflujo ácido tienen un reflujo biliar por el reflejo duodenogástrico.

Dolor epigástrico

Vómitos (niños y adolescentes en el cual se repiten)

Dolor de garganta

Laringitis irritativa (ronquera)

Crisis de asma (no solo con broncoaspiración de partículas de ácido, sino también por el nervio vago, reflujo esófago-bronquial)

Dolor cardíaco o dolor torácico (también el reflejo esófago-coronario, en pacientes con enfermedad coronaria con arterioesclerosis), esos pacientes responden anormalmente a estímulos nocivos.   Un paciente con coronarias sanas, un estímulo le dilata las coronarias, pero aquel que las tiene enfermas, en vez de dilatarlas, las contrae y le puede causar un infarto, sobre todo el que ya tiene las arterias de diámetro disminuido por la arterioesclerosis.   Se alivia con nitroglicerina.

Dolor por espasmo esofágico.

Complicaciones del Reflujo Gastroesofágico

Esofagitis es la más común y ocurre en el 50% de los pacientes con reflujo.   Esofagitis significa que hay inflamación, o sea, que hay polimorfonucleares, edema, hinchazón en la mucosa esofágica.   Vistas endoscópicamente, se definen como erosiones (pérdida de mucosa menor de 5 mm de diámetro, y superficial), la ulceración ya es mayor de 5 mm de diámetro, la cual nocurre con menor frecuencia y es una complicación más severa.   También puede haber estenosis, que ya es por fibrosis en el área donde ocurrió la esofagitis erosiva; sangramiento de una úlcera o de las erosiones.

La complicación más temida es el Esófago de Barrett (1958).   Barrett describió que la parte distal del esófago donde normalmente todos tenemos epitelio escamoso estratificado, ocurre una metaplasia (sustitución de un epitelio adulto por otro adulto que no pertenece ahí).   El epitelio escamoso es reemplazado por epitelio columnar intestinal.   Son sinónimos : Metaplasia intestinal, Epitelio intestinal especializado, Esófago de Barrett.   La importancia del Esófago de Barrett es que es pre-canceroso.

El epitelio de Barrett ocurre en 10% de los pacientes con GERD.   De los que tienen Barrett, solo 1% por año desarrollan adenocarcinoma esofágico (cáncer).   El epitelio de Barrett solamente se puede diagnosticar por endoscopía, porque si se hace una serie esófago-gastroduodenal con contraste de Bario, van a ver un esófago normal, ya que en las endoscopías se ven los cambios de color.   El epitelio de Barrett es anaranjado y el epitelio escamoso estratificado es rosado pálido, y este cambio de color sirve de diagnóstico de

Esófago de Barrett.

Diagnóstico de Reflujo Gastroesofágico

Se confirman los síntomas con distintos métodos.

Método Radiográfico: es el más barato, donde le dan al paciente un trago de Bario para ver si este refluye hacia el esófago, no tiene mucha sensibilidad como prueba diagnóstica, ya que si los pacientes no tienen reflujo en ese momento, pues no se ve en la placa.   Pero sí sirve oara descartar un cáncee esofágico, defecto de llenado, para buscar una úlcera (esofágica, gástrica o duodenal), o para ver hernia hiatal.   Para lo único que no sirves para ver el Barrett.

Endoscopía: es el mejor método para evaluar Esófago de Barrett, aunque no a todo paciente con reflujo se le va a hacer una endoscopía.

Biopsia: se debe realizar siempre que el paciente presente una úlcera o una estenosis, porque estas dos pueden estar causadas por cáncer y no solo por reflujo.

Medición de pH (peachímetro).

Eventualmente, los pacientes quedan en una endoscopía con biopsia.

Tratamiento del Reflujo Gastroesofágico

Hay cosas que lo agravan que se pueden evitar, como el cigarrillo que causa reflujo porque aumenta la secreció de ácido y disminuye la presión del esfinter esofágico inferior, y disminuye la secreción de bicarbonato del estómago y esófago.   También tienen que perder peso y mantener un peso ideal.   El que tiene sobrepeso, aumenta su presión abdominal y causa reflujo.   Evitar el té, café, la Coca Cola, el picante, el chocolate, la comida grasosa y los embutidos.   Todos tienen cafeína, teína o teocromina; y las comidas grasosas o de derivados animales, inclusive las mentas tienen sustancias que causan relajación transitoria del esfinter esofágico inferior, o sea, que una dieta baja en grasa y calorías para perder peso, sin los irritantes que se mencionaron, es la prevención primaria (hábitos saludables).   También la elevación de la pata de la cabecera 2 a 5 pulgadas para tener la ventaja de la gravedad.

Tratamiento Farmacológico del Reflujo Gastroesofágico

Se divide en sintomático o supresivo y cicatrizal.   El sintomático es solo para aliviar los síntomas.   Si uno sabe que después de cierta comida y hora, a uno le sa reflujo, uno se toma un antiácido (30 ml 1 hora antes y 3 horas después de las comidas y 1 antes de acostarse).   Este tratamiento no cicatriza, solo alivia la pirosis y el malestar.   El 50% de los pacientes con reflujo tiene erosiones, y si tienen úlceras y estenosis, entonces tienen que usar un tratamiento supresivo y cicatrizal, que es dosis altas de bloqueadores de H2 (Ranitidina, Famotidina, Nizatidina, Cimotidina).   Dosis altas significa 2 tabletas BID.   Inhibidores de la bomba de protón (Omeprazol, Pantoprazol), se usan una vez al día, y en la mañana porque su acción dura 24 horas.   Son más potentes que los bloqueadores H2, son más nuevos.   Y los procinéticos, que no trabajan en la bomba de protón, sino que aumentan la presión del esfinter esofágico inferior.   El ejemplo clásico es el Cisapride (aumenta la peristalsis esofágica y la presión del esfinter esofágico inferior y aumenta el vaciamiento gástrico).

Antes se pensaba que las drogas que actuaban en la supresión de ácido no disminuían el reflujo alcalino, y eso era gustado por los cirujanos.   Pero se comprobó que pacientes que tenían reflujo ácido también tenían reflujo alcalino, e igual se mejoraban con los inhibidores de la bomba de protones, que son tan potentes, que al disminuir el jugo gástrico, ya casi no hay volumen gástrico para refluir, y sin volumen tampoco refluye ninguna bilis.

El tratamiento mínimo debe ser de tres meses, si recurren ya si quieren los pacientes se hacen fondoplicatura, que es que se aprietan el cardias con anestesia general.   Se puede complicar cuando se aprieta mucho, el paciente se atora.

De cien pacientes con reflujo, el 17% tiene el esófago rojo, sin llagas (esto es muy inespecífico).   Por esto ahora se dice que 50% tienen el esófago normal y 50% tienen erosiones.   Hay distintos grados de erosiones.   Grado I que son una o dos erosiones de 1-2 mm (25%).   Grado 2 (8%) tienen más de dos erosiones y confluyen.   Grado 3 ya son erosiones circunferenciales que afectan todo el perímetro de la mucosa.   Grado 4 es cuando se tiene complicaciones (estenosis, Esófago de Barrett, úlcera); solo abarcan el 10%.   Así se clasifica: Mucosa normal, Esofagitis Grado 1, Esofagitis Grado 2, Esofagitis Grado 3, Esofagitis Grado 4.

Esofagitis Grado 1         Esofagitis Grado 2           Esofagitis Grado 3       Esofagitis Grado 4

Las recurrencias dependen del grado de severidad de las esofagitis.   Si se para el tratamiento (que es mínimo tres meses), si el paciente tenía un esófago normal para empezar, que no tenía erosiones, lo más probable es que no recurra y se quede sin síntomas.   Pero si es de la mitad que tenía erosiones, aumenta la recurrencia.   De los que tienen Esofagitis Grado 2, 40% va a recurrir,  de los que tienen Esofagitis Grado 3, 60% va a recurrir, y Esofagitis Grado 4, 70% va a recurrir.   O sea, que más de ka mitad va a recurrir.   Al cabo de tres meses, si se para el tratamiento y el paciente sigue recurriendo, ya uno sabe que el paciente va a estar en ese grupo de los que van a seguir recurriendo y se le da medicina el resto de su vida, y los que no recurren, se salvan de los medicamentos y simplemente se mantienen con tratamiento sintomático.   Esto es lo que se llama la historia natural de la enfermedad.

Porcentaje de Éxito del Tratamiento contra el Reflujo Gastroesofágico

Con placebo cicatriza el 20%, porque el cuerpo tiene capacidad de cicatrización.   Si le dan Sucralfato, 50% cicatriza, ya que los bloqueadores H2 y los procinéticos no son muy efectivos cicatrizando, nada más la mitad de los pacientes cicatrizan; sin embargo, los inhibidores de protón cicatrizan al 90%.   O sea, que si se usa el bloqueador H2, se usa en dosis altas (2 tabletas BID o hasta QID), pero así mismo sobrepasa el costo del inhibidor de protón.   El inhibidor de protón cuesta el doble que el bloqueador H2, día a día, pero si se duplica la dosis del bloqueador H2, ya se pasa del costo.   Pero sin embargo el bloqueador H2 es bueno para el alivio sintomático, más del 60% se siente mejor, pero únicamente el 40-60% está cicatrizado.

Estudio Sobre Terapia de Mantenimiento

La dosis de la droga Mesoprasol para cicatrizar la esofagitis erosiva es 30 mg/ día por 3 meses.   Pero como más del 50% de las esofagitis erosivas recurre y la droga era muy cara, se trató de probar si con 15 mg ( la mitad de la dosis terapéutica) era suficiente parta mantener la cicatrización, y sí resultó.   Del grupo placebo, los pacientes que permanecieron cicatrizados solo fue un 20%, o sea que el 80% recurrió.   A un grupo le dieron 30 mg y el 90% permaneció cccatrizado al cabo de un año.   Al otro grupo le disminuyeron la dosis a la mitad (15 mg), que les costó menos, y el 80% permaneció cicatrizado (lo cual es bastante aceptable).   O sea que las dosis pueden ser de 15-30 mg diarios, ya que ambas nos dan un 80-90% de cicatrización y de supresión.

 

Para Decidir Quien Va a Cirugía

La cirugía está en la punta de la pirámide, es la minoría de los pacientes.   La cirugía tampoco dura para toda la vida (aproximadamente 7 años), después se afloja.   Es muy importante la experiencia técnica del cirujano, ya que no es muy común la operación de reflujo.   Si se aprieta mucho, el paciente se atora luego.   Las cirugías tienen sus contraindicaciones.   El Barrett no desaprece; no se manda a cortar el esófago para curar un Barrett, ya que esta cirugía tiene alta mortalidad (3-10%).   Si un paciente tiene esta metaplasia intestinal, se le hace endoscopía todos los años, con biopsia, para ver si hay algún grupo de células que se estén haciendo cancerosas (solo3-10%).   Lo que se hace es tratarlo agresivamente para que el Barrett no siga creciendo hacia arriba, pero la mayoría tiene menos de 5 cm de esófago que está cubierto por epitelio de Barrett, ya sea con inhibidores de protón o con fonduplicatura de Nissen (que es la operación), para quitar el reflujo y para que el Barrett no crezca, ya que a mayor Barrett, mayor probabilidad de cáncer.   Hay más gente con Barrett de segmento corto (menos de 3 cm) que Barrett de segmento largo (más de 3 cm).   Se está ensayando ahora eliminar el Barrett quemándolo con láser, con terapia fotodinámica, pero está causando estenosis y hay que dilatar, y también se ha visto que cuando se quema con láser, arriba se elimina el epitelio de Barrett, pero abajo quedan glándulas de Barrett que no se ven y esto da la falsa seguridad de que se eliminó.

En la Fonduplicatura de Nissen, el cirujano hala el esófago para abajo, reduce la hernia hiatal, ese fondo de estómago se mete de nuevo, entonces lo dobla y lo arropa alrededor del esófago, incrementa la presión del esfinter inferior y se aprietan los pilares del diafragma.   Esta técnica debe considerarse en casos resistentes y complicados que no responden por completo al tratamiento médico o en pacientes en los que no es deseable un tratamiento médico a largo plazo.

 

Criterios Para Cambiar el Tratamiento Médico al Quirúrgico

Si no logra cicatrizar la esofagitis erosiva.

Costo, si no quiere pagar todo el tratamiento.

Si de todas formas se quiere operar.

Que sea una persona de bajo riesgo quirúrgico (entre 30-40 años).

La ausencia del gen p53 en el esófago de Barrett.   El p53 es un gen que cuando está ausente, aumenta el riesgo de tener cáncer.   Es un gen supresor que interviene en el cáncer de mama, de colon, cérvico uterino, y en el cáncer de pulmón.   Todas las células tienen el gen p53 y cuando este gen falla no se produce la apoptosis y la célula se va hacia el cáncer.

Histopatología

El Barrett se diferencia a la vista. Al tomar biopsia de toda el área, sale epitelio columnar con células caliciformes.   Para que sea Barrett tiene que haber células de moco en el epitelio columnar, porque hay epitelio columnar sin células de moco, como el del estómago, pero el del intestino tiene células caliciformes, por eso es que se llama epitelio intestinal especializado; pero este es el que casi siempre está ahí.   Este es el pre-canceroso.

El epitelio escamoso es como el de la piel (capas de mosaico una sobre otras, aplastados).   El epitelio columnar (células alargadas con moco en la parte de arriba con células caliciformes de moco).   Esto sería Barrett (metaplasia intestinal especializada).   En el Barret, como entodas las células columnares normales, los núcleos están en la base.   Lo que se tiñe de negro es moco (con tinción especial, de azul).   Cuando ocurre displasia (desorganización celular) esos núcleos migran hacia el borde luminal (hacia arriba), ya no están en lado basal.   El Barrett pasa por una transición de displasia leve, displasia severa, adenocarcinoma esofágico.   El cáncer que se origina del Barrett es adenocarcinoma, es el cáncer originado de epitelio glandular, a diferencia del carcinoma escamoso que no se origina del Barrett, que también se origina en el esófago (de mucosa esofágica).

Es importante conocer la disfagia como síntoma de mal pronóstico.   Cuando un paciente de más de 40 años viene con disfagia, lo primero que se piensa es cáncer, pero si es un paciente joven, puede tener una esofagitid inducida por píldoras, que causa disfagia y odinofagia.   Esta disfagia ocurre tardíamente, ya cuando el diámetro se disminuye a 15 mmHg (normal:20 mmHg).   Aunque se opere, vive un poco más pero es incurable, porque el esófago es la única porción del tracto digestivo que no tiene serosa, y la serosa es la que evita que ocurra metástasis (o sea que el cáncer de esófago da metástasis temprana).   Además tiene vasos linfáticos en la lámina propia ( ya debajo del epitelio), mientras que en el resto del tracto digestivo, los linfáticos empiezan en la submucosa (o sea que el tumor tendría que penetrar más para llegar a los linfáticos, para que diera metástasis).

 

Sobrevida del Adenocarcinoma Esofágico

Solo el 5% de pacientes con cáncer esofágico está vivo después de cinco años, el 95% está muerto a cinco años.   Pero sin embargo, si se detecta tempranamente en pacientes de alto riesgo de cáncer esofágico, más de la mitad van a estar vivos en cinco años; a veces hasta el 90% cuando se detectan en las biopsias pacientes con displasia (que todavía no es cáncer); a estos pacientes sí se les hace la esofagectomía.

¿Cómo Se Sospecha el Barrett?

Pacientes mayores de 40 años, ya que toma años producir el Barrett, el paciente que tiene décadas con reflujo.   A menos que tenga una historia de reflujo muy temprana y larga (como desde los 15 años).

Enfermedades Más Frecuentes del Esófago

Candidiasis o Moniliasis: suele afectar a personas VIH positivos, pacientes inmunocomprometidos con enfermedades malignas como un cáncer, pacientes desnutridos, pacientes que han estado recibiendo múltiles antibióticos por largo tiempo debido al cambio de flora y pacientes diabéticos.   La candidiasis afecta de forma minoritaria a personas con enfermedades esofágicas que sangran debido a que la Candida está invadiendo la mucosa.   El síntoma principal es odinofagia o disfagia dolorosa para sólidos y líquidos debido a la invasión por el micelio y las hifas de Candida.   Una radiografía con trago de Bario doble contraste mostraría unas leves irregularidades de la mucosa.   El tratamiento es con antimicóticos como Fluconazol o Ketoconazol, y tratar la enfermedad de base.

Divertículo de Zencker: Ocurre en la pared posterior del esófago cervical, ocurre por un mecanismo de pulsión debido a la debilidad de la pared de esa área.   Estos pacientes cuando comen sienten un gorgoteo debido a que hay un nivel con aire y agua.   Este divertículo da disfagia con sólidos o con líquidos debido a que se llena con sólidos o líquidos y aprieta.   Otro síntoma es la regurgitación nocturna de todo el material que se ha guardado en el divertículo.   El tratamiento es la cirugía.

Anillo de Schatzki:  El síntoma principal es la disfagia por eso hay que hacer diagnóstico diferencial con el cáncer de esófago.   Consiste en una membrana mucosa que se sitúa en la unión escamosa-columnar o sea en la unión esófago-gástrica a nivel del esfinter esofágico inferior donde el epitelio escamoso del esófago se une al epitelio columnar del estómago y es ahí donde aparece esta membrana; es bastante común y el síntoma cardinal es la disfagia súbita a sólidos, intermitente y esporádica, o sea que no es progresiva.   Esta disfagia se puede acompañar de dolor torácico que simula un infarto porque el esófago entra en espasmo y duele, y la inervación del esófago es la misma que la del corazón y puede dar un dolor que dura horas y se irradia a la espalda y se alivia con Nitroglicerina, que relaja el músculo liso.   El paciente acude al cuarto de urgencias y se puede confundir con un infarto, a excepción del dato de la ingesta de alimento y atoramiento con posterior dolor.   De todas maneras se toma un EKG y enzimas cardíacas para asegurarse de que no sea un infarto.   En endoscopía el anillo se ve como una membrana de color amarillo.   El diagnóstico se realiza con un trago de Bario o por endoscopía.   Es una condición totalmente benigna y puede ocurrir en cualquier momento de la vida.

Cáncer Esofágico: El cáncer esofágico puede ser un carcinoma de células escamosas o un adenocarcinoma.   El síntoma cardinal del cáncer esofágico es la disfagia progresiva e indolora que comienza como disfagia para sólidos y después la paciente tolera cada vez menos los bolos alimenticios hasta llegar a disfagia para líquidos, se acompaña de pérdida de peso.   El carcinoma de esófago puede ser exifítico (que crece hacia el lumen), o infiltrativo (que va infiltrando las paredes del esófago circunferencialmente y va causando una estenosis).   El tratamiento es cirugía si el hallazgo se realiza en etapa temprana; de lo contrario es quimio y radioterapia.

Síndrome de Mallory-Weiss: Es una laceración esofágica por vómitos repetidos, suele ser el tercer con sangre, después de una ingesta alimenticia copiosa con o sin alcohol.   Puede presentarse a cualquier edad.   Si la sangre viene con el primer vómito ya hay que hacer el diagnóstico diferencial con una úlcer.   El diagnóstico es por endoscopía, e la radiografía no se ve la laceración.

Trastornos Motores del Esófago: El músculo del esófago no funciona adecuadamente, por lo tanto estos trastornos se presentan con disfagia para sólidos y líquidos y puede haber dolor retroesternal que se irradia a la espalda y que se alivia con la Nitroglicerina.   Hay trastornos motores esofágicos no específicos, o sea que hay peristalsis normales y simultáneamente hay ondas que no son peristálticas.

Acalasia: Es un extremo de los trastornos motores del esófago ya que no hay peristalsis; lo que baja por el esófago es lo que cae por gravedad, pero el esófago no lo empuja y el cardias no se abre ante el reflejo de la deglución.   La presión del esfinter esofágico inferior está aumentado.   Es una enfermedad que se presenta con una frecuencia de 1 por cada 100000 habitantes.   El daño dela acalasia está en el plexo mientérico, por lo tanto, la peristalsis no se puede mejorar pero sí se puede abrir el cardias y quitar esa presión y hay tres formas de hacerlo.

Una manera es inyectando toxina botulínica; por endoscopia se inyectan 20 unidades en cada cuadrante del cardias y se abre debido al daño irreversible que produce la toxina.   En el cardias dañado hay un desbalance entre las neuronas que producen óxido nítrico, que son las que dilatan el cardias, de tal forma que con la toxina botulínica se dañan las que producen acetilcolina y se compensa.

La otra foram de abrir el esfinter es por dilatación neumática, se pasa un balón por endoscopía y se infla a 3cm de diámetro y se deja un mínuto inflado; se le da al paciente Demerol  i.v. porque es un procedimiento doloroso, también se le da Midazolam para que le dé anestesia.

El tercer tratamiento es la cirugía en la que se abre el pecho y se cortan las fibras musculares del cardias.   Actualmente la cirugía solo se aplica si los otros dos tratamientos han fallado, pero sigue siendo el tratamiento más efectivo (80-90%La dilatación neumática tiene un porcentaje de éxito de un 80%, pero es el más inocuo.   Ya sea con el uso de la toxina botulínica que con el balón neumático, en caso de fallar el primer tratamiento se puede hacer un segundo antes de optar a la cirugía.

Bibliografía

 

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