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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Dr. José R. Méndez

Consideraciones generales:

La enfermedad inflamatoria intestinal es un término que se aplica a un grupo de enfermedades inflamatorias crónicas de etiólogia desconocida que afectan al tubo digestivo

La enfermedad inflamatoria intestinal se divide en 2 entidades importantes:

·        Colitis ulcerativa

·         Enfermedad de Crohn

Ambas son de etiología desconocida y constituyen una reacción inflamatoria crónica (RIC) con un componente inmunológico importante. No tienen cura espontánea, sino que siguen un ciclo de exacerbaciones y remisiones.

Durante las exacerbaciones la enfermedad está activa y durante las remisiones la enfermedad está inactiva, pero el ciclo se repite a lo largo de los años. Estas enfermedades pueden durar 20, 30, 40, 50 años.

La colitis ulcerosa es una enfermedad crónica con una evolución variable. La cirugía es curativa. En tanto que en la enfermedad de Crohn es necesaria una educación cuidadosa en lo referente a unas expectativas realistas y a los efectos colaterales del tratamiento.

Los pacientes tienen más riesgo de cáncer de colon, especialmente aquellos en los cuales la enfermedad se extiende más allá del recto durante más de 10 años

Etiología

La causa es desconocida, pero probablemente multifactorial.

a. Ambiental: más frecuentemente en países escandinavos, Gran Bretaña, Norteamérica.

b. Genética: tendencia familiar, aumento de la concordancia en gemelos, más frecuentemente en judíos y en caucásicos no judíos.

c. Inmunitaria: no se ha identificado ninguna anomalía inmunitaria exclusiva hasta la fecha. Existen anticuerpos anticolon pero su importancia no está clara.

 

COLITIS ULCERATIVA

La colitis ulcerativa es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica, de etiología desconocida, que únicamente afecta el colon (desde el ano hasta el ciego, o puede afectar parte del colon, siempre en forma ascendente del ano para arriba); no afecta el intestino delgado. Cuando afecta parte del colon como son el recto, el rectosigmoides, el colon izquierdo o todo el colon, hablamos de proctitis ulcerativa, proctosigmoiditis ulcerativa, colon izquierdo ulcerativo o  pancolitis / colitis ulcerativa total.

La inflamación en la mucosa colónica está limitada a la mucosa, no penetra a la submucosa, ni a la muscularis propia (que son músculos longitudinales y circulares) y tampoco a la serosa. Como cualquier inflamación crónica cursa con úlceras, pérdida de sustancias y períodos de regeneración donde hay cicatrización de las úlceras, lo que se conoce como pseudopólipos (tejido cicatrizado).

Figura de la colitis ulcerativa en endoscopia


 

Habitualmente en una muestra de biopsia se ve infiltración de PMN( en la fase aguda cuando la inf. se esta dando) y de linfocitos( cuando es crónica ) además de ver celulas plasmáticas y algo muy importante que nos puede llevar un diagnóstico diferencial con la colitis por infección aguda es que en el CUCI ocurre atrofia de las glandulas colónicas y en las infecciones no ocurre esta atrófia.

La colitis ulcerativa no deja áreas intermitentes de afección, es decir que no hay colitis ulcerativa que afecte el rectosigmoides y que el colon y el ciego permanezcan normales. Esta no deja áreas normales en su afección: es continua, pero puede ser limitada.

Presentación Clínica / Complicaciones

·     Dolor abdominal

·     Diarrea

·     Hemorragias digestivas por colitis ulcerativa sin inflamaciones severas

·     Fiebre

·     Deshidratación

·     Pérdida protéica (K+, albúmina, etc.)

·     Cuadro séptico asociado a la flora colónica anaeróbica

·     Megacolon Tóxico: Es una dilatación adinámica del colon causada por la masiva infiltración e inflamación lo cual va afectar los plexos de Meissner y Awuerbach , el colon se puede dilatar a más de 7 cm de diámetro. En colon transverso la diarrea cesa debido a que el colon se dilata en forma adinámica y el paciente se distiende. Este paciente presenta fiebre, taquicardia, puede tener la presión disminuida, dolor abdominal, decaimiento del estado general además hay leucocitosis, más de 8 evacuaciones diarias, albúmina disminuida, hemoglobina disminuída, PCR aumentada, VES aumentado. La cirugía recomendada aquí es una ileostomía terminal.

La PCR es un medidor indirecto de la IL–6 (derivada de los macrófagos y linfocitos), la cual estimula para que en el hígado se sinteticen los reactantes de fase aguda de los cuales la PCR es miembro, de manera que no se hace necesario medir IL-6.

Manifestaciones extracólicas

v     artritis

v     alteraciones cutáneas

v     hepatopatias.

 

La artritis se da en un 20 – 30% de los pacientes, es causada por depósitos de complejos circulantes en las rodilla principalmente además de otras articulaciones, tambien puede dar en el sacro en la columna principalmente lumbar y es lo que se conoce como artritis axial.

Las lesiones cutáneas como eritema nudoso que no cicratiza, piodermitis gangrenosa además de necrosis, pero estas son raras, úlceras aftosas.

Las Hepatopatias: principalmente la colangitis esclerosante en solo el 3% de los pacientes en la cual se inflaman los conductillos biliares por depósitos de colagena en forma de anillos. Estos pacientes pueden evolucionar a CA de los conductos biliares y se manifiesta por aumento de la fosfatasa alcalina y por se ve ictérico.

La forma de hacer el diagnóstico, el de elección  es haciendole una CEPRE, otra es la biopsia hepática percutánea. El tratamiento hasta ahora no hay solo el transplante hepático.

Complicaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Las principales complicaciones de la EII son: La perforación, la dilatación tóxica (vista anteriormente) y el desarrollo de un carcinoma del colon.

La perforación:  En las colitis ulcerosas graves puede ocurrir una perforación, ya que la extensa ulceración de la pared intestinal  disminuye mucho su grosor. Las característica clínica son las vistas  en la peritonitis aguda, con signo de inflamación peritoneal y demostración de aire libre subdiafragmatica.

Desarrollo de carcinoma del colon: Se ha observado la estrecha relación que existe en padecer de CA de colon despues de haber padecido por cierto tiempo La EII . Este pronóstico empeora cuando la afectación de la mucosa es extensa como en la pancolitis, o en los que la evolución es más prolongada.

Despúes de haber padecido 10 años de evolución en la EII se ha demostrado que la incidencia aumenta de 0.5-1% cada año y en el caso de la pancolitis el riesgo aumenta  de 12% a los 15 años y de 42% a los 24 años despúes.

Tratamiento de la perforación

De no tratarse a tiempo, esta condición puede ser fatal y producir una sepsis por perforación del colon, el cual va a estar inflamado, de manera que se dilata y su pared se adelgaza, perforándose el mismo. En este caso el tratamiento consiste en:

·     Hospitalización

·     Hidratación agresiva (Lactato Ringer o D/S)

·   transfusión de GRE ( glóbulos rojos empacados ó transfusión de sangre del tipo sanguíneo.

·     Antibioticoterapia que cubra flora Gram negativa y anaeróbica del colon: Flagylâ, Claforanâ, Cefotaxima, Imipenen, Tienanâ, Clindamicina más aminoglicósido más cefalosporina de tercera generación, etc.

·     Succión nasogástrica  si el paciente tiene un íleo  reflejo.

·     Dosis de esteroides y corticoesteroides iv; generalmente se usa el equivalente a 200–300 mg de Solucortefâ (Hidrocortisona) en un período de 24 horas, lo que equivale aproximadamente a 60 mg de Solumedrolâ (Prednisolona) en 24 horas. Esta se divide en dosis de cada 6 horas. Si el paciente no mejora en un período de 48–72 horas hay que operarlo y quitarle todo el colon, porque si no mejora eso significa que va a morir debido a la perforación, la cual va a producir una peritonitis y habría que realizarle una ileostomía (salida del íleon abocada a la piel con una bolsa) al paciente o una anastomosis íleoanal. Esta generalmente tiene que ser una cirugía planeada, no de urgencia, ya que es una cirugía que requiere mucha habilidad técnica.

Tratamiento de la colitis ulcerativa

La gran mayoría de los pacientes presentan un cuadro de tenesmo y sangrado rectal, muy parecido a la amebiasis (dolor de barriga, cólicos, 5-6 evacuaciones diarias con moco, sangre, heces deshechas y en algunos casos puede haber fiebre); a este paciente hay que realizarle un examen de heces (buscando amebas, parásitos, leucocitos fecales, etc.) y coprocultivo, para luego proseguir con una sigmoidoscopía, en donde vamos a ver la mucosa, la cual va a estar edematosa, friable, es decir, que sangra al contacto con el endoscopio, con úlceras e inflamación continua, sobre todo si los síntomas tienen una duración de una semana. Si es de 4 a 5 días, lo más probable es que sea una diarrea infecciosa (Campylobacter yeyuni, Shigella, Escherichia coli, Salmonella, Balantidium, amebiasis).

Las colitis infecciosas  sí dejan áreas sanas. Por ejemplo, estas presentan un área con petequias, úlceras rojas, de repente un área sana y otra área infecciosa y así sucesivamente, muy parecido al Crohn.

Para hacer el diagnóstico de una colitis ulcerativa y una enfermedad de Crohn, los síntomas deben estar presentes por más de 4 a 6 semanas.

Cuando un análisis de heces resulta negativo depende en gran parte de la velocidad con que se procese la muestra coleccionada, ya que si se deja secando por 6 horas y luego se lleva al laboratorio, allí no va a crecer absolutamente nada, la ameba se muere. Si se tiene sospecha después que han pasado de 2 a 3 días desde el cultivo y el paciente sigue mal, es aceptable darle antibióticos empíricamente.

Entre los antibióticos para tratar las colitis infecciosas tenemos: Septramâ (Trimetoprim más Sulfa) de acción prolongada, bid, o Ciprofloxacina (una quinolona) en dosis de 500 mg bid. Generalmente de 3 a 5 días de tratamiento es suficiente. La Ciprofloxacina está contraindicada en niños debido a que interfiere con los cartílagos produciendo daño articular, tampoco en personas con convulsiones, problemas renales, ya que tiende a producir cristaluria. En tanto que con las sulfas lo más importante es que el paciente no sea alérgico, que no sufra de deficiencia de G-6-P deshidrogenasa ya que causa anemia hemolítica y que no se exponga al sol, porque estas pueden causarle fotosensibilidad.

El Balantidium coli es un protozoo tipo paramecio, que causa una disentería  indistinguible de la amebiasis. La amebiasis aguda se trata con Flagylâ 750 mg tid por 10 días y después hay que repetir un examen de heces por parásitos. Aquellos pacientes que continúan con sangrado rectal, pujo y tenesmo van a presentar una proctosigmoiditis ulcerativa / pancolitis ulcerativa. El tratamiento de esta va a depender de la extensión de la enfermedad. Estos pacientes tienen que ser investigados con proctosigmoidoscopía o colonoscopía más la toma de biopsias. De manera que si el paciente tiene proctosigmoiditis, el tratamiento va a ser con enema, ya sea de Hidrocortisona 100 mg cada noche por un mes o de Ácido 5-aminosalícilico / Mesalamina, que van de 2- 4 g vía rectal cada noche por un mes. 

Como la historia del paciente con colitis ulcerativa es de exacerbación y remisión el paciente mejora; pero cuando estos suspenden el tratamiento, el 80% tiene una recurrencia en donde inician los síntomas. De manera que después que inducimos la remisión (1 mes de tratamiento), damos los enemas días alternos. Este mantenimiento solo puede hacerse con el enema de Mesalamina, ya que el enema de Hidrocortisona solo se absorbe el 20% y este con el pasar de los años puede producir complicaciones.

Existe otra forma de dar el mantenimiento con Mesalamina 500 mg, 2 tabletas vo bid. También está la Asulfidina como otra droga de mantenimiento de 2 a 4 g al día. Esta es una molécula derivada de la sulfa, compuesta de Sulfapiridina unida a 5 Aminosalicilato, la sulfa es quien produce los efectos secundarios como son hipersensibilidad, fotosensibilidad, cefalea, mareos, náuseas, etc., por eso se hace necesaria quitarla.

Tratamiento de la Pancolitis / Colitis izquierda

·     Enemas: generalmente llegan solo hasta recto sigmoides, debido a que el efecto es tópico. Ayudan a la proctosigmoiditis, pero no al resto de la inflamación. Alivian el pujo y el tenesmo.

·     Prednisona: en dosis de 40 mg al día, en una sola dosis en la mañana para suprimir lo menos posible y cada semana se le disminuye la dosis 5 mg (tratamiento de remisión). En la pancolitis se puede trabajar sin enemas y únicamente con Prednisona o Mesalamina. Todas las combinaciones son posibles. Es inapropiado administrar enemas solos en la pancolitis.

Después de 15 años de tener colitis izquierda hay un riesgo de cáncer, que aumenta alrededor del 1% al año. El proceso de muerte celular, regeneración e inflamación estimula las mutaciones (errores genéticos y adenocarcinoma). Estas colitis son crónicas, de manera que tienen que estar en terapia de mantenimiento, la cual previene los síntomas (inflamación), no la progresión hacia cáncer. A aquellos pacientes con colitis izquierda por más de 15 años hay que realizarles colonoscopía cada 2 años, y biopsia seriada a cada 10 cm en el colon, buscando displasia (pérdida de la arquitectura del epitelio donde los núcleos pierden su polaridad basal ® pérdida de las células de moco), es una lesión pre-maligna de manera que si un paciente tiene displasia (tiene que estar confirmada por 2 patólogos)  hay que someterlo a una colectomía total. En la colitis ulcerativa nunca se debe quitar parte del colon, ya que lo que queda vuelve a salir.

Cuando se hace colectomía total selectiva a un paciente que está en remisión, no se le hace una ileostomía terminal a la piel, sino un asa ileal, es decir, se le dan dos vueltas al íleon en el ano y se abren las paredes de manera que esas asas se comuniquen y formen un reservorio de contenido ileal y no haya defecación tantas veces. Esto también es llamado ileal loop y la cirugía se llama anastomía íleo anal.

 

ENFERMEDAD DE CROHN

Esta enfermedad es familia de la colitis ulcerativa. Hay tendencia familiar, es decir, si un pariente cercano (primer grado de consanguinidad) tiene una de estas 2 enfermedades, tiene el 20% de probabilidad de que en la familia haya otra persona con la enfermedad, pero no necesariamente la misma enfermedad, pudiese ser una colitis ulcerativa inespecífica .

La enfermedad de Crohn puede iniciar en cualquier edad de la vida, es recurrente y crónica. Puede afectar desde la boca al ano y producir áreas segmentarias de inflamación alternadas con áreas sanas, pero afecta principalmente el íleon terminal.

·     El 30% de los pacientes con enfermedad de Crohn solo tienen el colon afectado, sobre todo el íleon terminal (ileitis terminal).

·     El 40% de los pacientes tienen afectado el íleon terminal y el colon.

·     El 30% de los pacientes restantes tienen afectado el colon.

 

La visión endoscópica e histopatológica son muy similares en un 10–20% de los casos. En un 80% el gastroenterólogo puede diferenciar una colitis ulcerativa de una enfermedad de Crohn solo con ver el tipo de úlcera. Las úlceras de la enfermedad de Crohn son estrelladas, aftoides y grandes.

Figura de endoscopia de Crohn


 

La enfermedad de Crohn a diferencia de la colitis ulcerativa es transmural y esto tiene implicaciones en los síntomas y complicaciones. Esta afecta sobre todo el espesor de la pared y no solo afecta a la mucosa, sino también a la submucosa, muscularis propia y serosa.

Cuando un asa está junto a otra, esta también va a tener Crohn, se da una reacción inflamatoria que produce fístulas y las úlceras atraviesan y penetran el intestino produciendo abscesos. Los cambios satélites que drenan la reacción inflamatoria se hinchan, produciendo linfadenopatías y adenitis. Las fístulas no necesariamente tienen que romperse de un asa a otra, pueden salir de intestino a piel, por la barriga, por el periné, vejiga urinaria y vagina, etc.

El Crohn da signos obstructivos, a diferencia de la colitis ulcerativa que no los da. Los síntomas del Crohn varían más que los de la colitis ulcerativa debido a la naturaleza y ubicación de la inflamación.

La enfermedad de Crohn tiende a confundirse mucho con la apendicitis aguda. El Crohn no tiene un riesgo de cáncer tan alto como el de la colitis ulcerativa y este puede ocurrir tanto en el colon como en el intestino delgado, sobre todo en áreas fistulosas.

 

Tratamiento de la Enfermedad de Crohn

Se trata con corticoesteroides, como  Prednisona, 40 mg diarios, e ir disminuyendo aproximadamente 5 mg cada semana. Cuando lleguemos a los 15 mg, disminuimos la dosis a 2.5 mg por semana (2-3 veces). El Crohn es más lento en responder al tratamiento que la colitis ulcerativa. Es difícil mantener el Crohn en remisión. También se utiliza la Mesalamina de 2-4 g por día indefinidamente cuando se afecta el colon solamente, ya que esta solo actúa en él. Otro fármaco utilizado es la Azatioprina / Imuranâ (inmunosupresor) en dosis de 1–2 mg / kg de peso, 1 dosis diaria, por 2–4 años. Este medicamento tarda de 3-4 meses en hacer efecto, de manera que tiene que darse cuando el paciente está recibiendo Prednisona o cuando se disminuye la dosis de esta. La Azatioprina es un metabolito, droga madre de la 6-Mercaptopurina.

Cuando el Crohn causa obstrucción intestinal se debe proceder a operar, pero la cirugía no cura la enfermedad, sino que evita las complicaciones.

 

Indicaciones para Cirugía

·     Obstrucción

·     Abscesos

·     Fístulas

·     Hemorragia severa (resección parcial del área sangrante del colon).

 

Siempre que se reseca un pedazo del intestino en la enfermedad de Crohn, al cabo de 1 a 2 años esta aparece nuevamente en el segmento próximal a la operación. Estos pacientes con frecuencia sufren del Síndrome de Intestino Corto.

Cuando el paciente conserva 100 cm de intestino proximal, puede absorber bien las grasas, los carbohidratos y las proteínas. En tanto que si el paciente conserva 100 cm de intestino distal, puede absorber  bien la vitamina B12 y las sales biliares.

Efectos de la Prednisona

·     Hipertensión arterial

·     Cataratas

·     Osteoporosis

·     Retención de sal (Na+)

·     Acné

·     Fracturas vertebrales

·     Cambios emocionales

·     Insomnio

·     Diabetes Mellits

·     Aumento del colesterol

·     Cambios somatomorfos, como son: estrías violáceas en abdomen, obesidad centrípeta, jiba, fascie cushinoide.

 

De un 30-50% de los pacientes sufren estos efectos.

Efectos del Imuran â

·     Depresión de la médula ósea: leucopenia, trombocitopenia, pancreatitis y hepatitis inducida por droga.

·     Problemas en los espermatozoos.

·     Cáncer.

La Azatioprina también funciona para tratar la colitis ulcerativa en casos de alergias a las Sulfidinas y Mesalamina.

Diagnóstico Diferencial de las Colitis

Colitis por antibióticos (mínimo 1 dosis), por el Clostridium difficile. Los portadores de este Clostridium producen toxinas A y B que son citotóxicas, vacuolizantes y producen unas pseudomembranas blancas (parecen grumos de queso) como la Candida. Se trata con Metronidazol o Vancomicina. Aquí debemos pedir análisis de toxinas del Clostridium difficile; si este sale negativo se puede hacer una proctosigmoidoscopía para buscar las pseudomembranas, de salir positivo se procede directamente al tratamiento mencionado anteriormente.

Colitis isquémica es un área ulcerada y hemorrágica en donde se trombosa una de las ramas terminales que van al área del intestino y son áreas susceptibles (fisura esplénica y área del sigmoides) porque la irrigación vascular es pobre.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

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7.      Manson's Textbook of Tropical Diseases, Edited by Gordon Cook, 19th edition Saunders and Co (Philadelphia).