ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
Dr. José R. Méndez
Consideraciones
generales:
La
enfermedad inflamatoria intestinal es un término que se aplica a un grupo de
enfermedades inflamatorias crónicas de etiólogia desconocida que afectan al
tubo digestivo
La
enfermedad inflamatoria intestinal se divide en 2 entidades importantes:
·
Colitis
ulcerativa
·
Enfermedad
de Crohn
Ambas
son de etiología desconocida y constituyen una reacción inflamatoria crónica
(RIC) con un componente inmunológico importante. No tienen cura espontánea,
sino que siguen un ciclo de exacerbaciones y remisiones.
Durante
las exacerbaciones la enfermedad está activa y durante las remisiones la
enfermedad está inactiva, pero el ciclo se repite a lo largo de los años.
Estas enfermedades pueden durar 20, 30, 40, 50 años.
La
colitis ulcerosa es una enfermedad crónica con una evolución variable. La
cirugía es curativa. En tanto que en la enfermedad de Crohn es necesaria una
educación cuidadosa en lo referente a unas expectativas realistas y a los
efectos colaterales del tratamiento.
Los
pacientes tienen más riesgo de cáncer de colon, especialmente aquellos en los
cuales la enfermedad se extiende más allá del recto durante más de 10 años
Etiología
La
causa es desconocida, pero probablemente multifactorial.
a.
Ambiental: más frecuentemente en países escandinavos, Gran Bretaña, Norteamérica.
b.
Genética: tendencia familiar, aumento de la concordancia en gemelos, más
frecuentemente en judíos y en caucásicos no judíos.
c.
Inmunitaria: no se ha identificado ninguna anomalía inmunitaria exclusiva hasta
la fecha. Existen anticuerpos anticolon pero su importancia no está clara.
COLITIS
ULCERATIVA
La
colitis ulcerativa es una enfermedad inflamatoria intestinal
crónica, de etiología desconocida, que únicamente afecta el colon (desde
el ano hasta el ciego, o puede afectar parte del colon, siempre en forma
ascendente del ano para arriba); no afecta el intestino delgado. Cuando afecta
parte del colon como son el recto, el rectosigmoides, el colon izquierdo o todo
el colon, hablamos de proctitis ulcerativa, proctosigmoiditis ulcerativa, colon
izquierdo ulcerativo o pancolitis /
colitis ulcerativa total.
La
inflamación en la mucosa colónica está limitada a la mucosa, no penetra a la
submucosa, ni a la muscularis propia (que son músculos longitudinales y
circulares) y tampoco a la serosa. Como cualquier inflamación crónica cursa
con úlceras, pérdida de sustancias y períodos de regeneración donde hay
cicatrización de las úlceras, lo que se conoce como pseudopólipos
(tejido cicatrizado).
Figura
de la colitis ulcerativa en endoscopia
Habitualmente
en una muestra de biopsia se ve infiltración de PMN( en la fase aguda cuando la
inf. se esta dando) y de linfocitos( cuando es crónica ) además de ver celulas
plasmáticas y algo muy importante que nos puede llevar un diagnóstico
diferencial con la colitis por infección aguda es que en el CUCI ocurre atrofia
de las glandulas colónicas y en las infecciones no ocurre esta atrófia.
La
colitis ulcerativa no deja áreas intermitentes de afección, es decir que no
hay colitis ulcerativa que afecte el rectosigmoides y que el colon y el ciego
permanezcan normales. Esta no deja áreas normales en su afección: es continua,
pero puede ser limitada.
Presentación
Clínica / Complicaciones
·
Dolor abdominal
·
Diarrea
·
Hemorragias digestivas
por colitis ulcerativa sin inflamaciones severas
·
Fiebre
·
Deshidratación
·
Pérdida protéica (K+,
albúmina, etc.)
·
Cuadro séptico asociado
a la flora colónica anaeróbica
·
Megacolon Tóxico: Es
una dilatación adinámica del colon causada por la masiva infiltración e
inflamación lo cual va afectar los plexos de Meissner y Awuerbach , el colon se
puede dilatar a más de 7 cm de diámetro. En colon transverso la diarrea cesa
debido a que el colon se dilata en forma adinámica y el paciente se distiende.
Este paciente presenta fiebre, taquicardia, puede tener la presión disminuida,
dolor abdominal, decaimiento del estado general además hay leucocitosis, más
de 8 evacuaciones diarias, albúmina disminuida, hemoglobina disminuída, PCR
aumentada, VES aumentado. La cirugía recomendada aquí es una ileostomía
terminal.
La
PCR es un medidor indirecto de la IL–6 (derivada de los macrófagos y
linfocitos), la cual estimula para que en el hígado se sinteticen los
reactantes de fase aguda de los cuales la PCR es miembro, de manera que no se
hace necesario medir IL-6.
Manifestaciones
extracólicas
v
artritis
v
alteraciones cutáneas
v
hepatopatias.
La
artritis se da en un 20 – 30% de los pacientes, es causada por depósitos de
complejos circulantes en las rodilla principalmente además de otras
articulaciones, tambien puede dar en el sacro en la columna principalmente
lumbar y es lo que se conoce como artritis axial.
Las
lesiones cutáneas como eritema nudoso que no cicratiza, piodermitis gangrenosa
además de necrosis, pero estas son raras, úlceras aftosas.
Las
Hepatopatias: principalmente la colangitis esclerosante en solo el 3% de los
pacientes en la cual se inflaman los conductillos biliares por depósitos de
colagena en forma de anillos. Estos pacientes pueden evolucionar a CA de los
conductos biliares y se manifiesta por aumento de la fosfatasa alcalina y por se
ve ictérico.
La
forma de hacer el diagnóstico, el de elección
es haciendole una CEPRE, otra es la biopsia hepática percutánea. El
tratamiento hasta ahora no hay solo el transplante hepático.
Complicaciones
de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Las
principales complicaciones de la EII son: La perforación, la dilatación tóxica
(vista anteriormente) y el desarrollo de un carcinoma del colon.
La
perforación: En las colitis
ulcerosas graves puede ocurrir una perforación, ya que la extensa ulceración
de la pared intestinal disminuye
mucho su grosor. Las característica clínica son las vistas
en la peritonitis aguda, con signo de inflamación peritoneal y
demostración de aire libre subdiafragmatica.
Desarrollo
de carcinoma del colon: Se ha observado la estrecha relación que existe en
padecer de CA de colon despues de haber padecido por cierto tiempo La EII . Este
pronóstico empeora cuando la afectación de la mucosa es extensa como en la
pancolitis, o en los que la evolución es más prolongada.
Despúes
de haber padecido 10 años de evolución en la EII se ha demostrado que la
incidencia aumenta de 0.5-1% cada año y en el caso de la pancolitis el riesgo
aumenta de 12% a los 15 años y de
42% a los 24 años despúes.
Tratamiento
de la perforación
De
no tratarse a tiempo, esta condición puede ser fatal y producir una sepsis por
perforación del colon, el cual va a estar inflamado, de manera que se dilata y
su pared se adelgaza, perforándose el mismo. En este caso el tratamiento
consiste en:
·
Hospitalización
·
Hidratación agresiva (Lactato
Ringer o D/S)
·
transfusión de GRE ( glóbulos rojos empacados ó transfusión de sangre
del tipo sanguíneo.
·
Antibioticoterapia que
cubra flora Gram negativa y anaeróbica del colon: Flagylâ,
Claforanâ,
Cefotaxima, Imipenen, Tienanâ,
Clindamicina más aminoglicósido más cefalosporina de tercera generación,
etc.
·
Succión nasogástrica
si el paciente tiene un íleo reflejo.
·
Dosis de esteroides y
corticoesteroides iv; generalmente se usa el equivalente a 200–300 mg de
Solucortefâ
(Hidrocortisona) en un período de 24 horas, lo que equivale aproximadamente a
60 mg de Solumedrolâ
(Prednisolona) en 24 horas. Esta se divide en dosis de cada 6 horas. Si el
paciente no mejora en un período de 48–72 horas hay que operarlo y quitarle
todo el colon, porque si no mejora eso significa que va a morir debido a la
perforación, la cual va a producir una peritonitis y habría que realizarle una
ileostomía (salida del íleon abocada a la piel con una bolsa) al paciente o
una anastomosis íleoanal. Esta generalmente tiene que ser una cirugía planeada,
no de urgencia, ya que es una cirugía que requiere mucha habilidad técnica.
Tratamiento
de la colitis ulcerativa
La
gran mayoría de los pacientes presentan un cuadro de tenesmo y sangrado rectal,
muy parecido a la amebiasis (dolor de barriga, cólicos, 5-6 evacuaciones
diarias con moco, sangre, heces deshechas y en algunos casos puede haber fiebre);
a este paciente hay que realizarle un examen de heces (buscando amebas, parásitos,
leucocitos fecales, etc.) y coprocultivo, para luego proseguir con una
sigmoidoscopía, en donde vamos a ver la mucosa, la cual va a estar edematosa,
friable, es decir, que sangra al contacto con el endoscopio, con úlceras e
inflamación continua, sobre todo si los síntomas tienen una duración de una
semana. Si es de 4 a 5 días, lo más probable es que sea una diarrea infecciosa
(Campylobacter yeyuni, Shigella,
Escherichia coli, Salmonella,
Balantidium, amebiasis).
Las
colitis infecciosas sí dejan áreas
sanas. Por ejemplo, estas presentan un área con petequias, úlceras rojas, de
repente un área sana y otra área infecciosa y así sucesivamente, muy parecido
al Crohn.
Para
hacer el diagnóstico de una colitis ulcerativa y una enfermedad de Crohn, los síntomas
deben estar presentes por más de 4 a 6 semanas.
Cuando
un análisis de heces resulta negativo depende en gran parte de la velocidad con
que se procese la muestra coleccionada, ya que si se deja secando por 6 horas y
luego se lleva al laboratorio, allí no va a crecer absolutamente nada, la ameba
se muere. Si se tiene sospecha después que han pasado de 2 a 3 días desde el
cultivo y el paciente sigue mal, es aceptable darle antibióticos empíricamente.
Entre
los antibióticos para tratar las colitis infecciosas tenemos: Septramâ (Trimetoprim más Sulfa) de
acción prolongada, bid, o Ciprofloxacina
(una quinolona) en dosis de 500 mg bid. Generalmente de 3 a 5 días de
tratamiento es suficiente. La Ciprofloxacina está contraindicada en niños
debido a que interfiere con los cartílagos produciendo daño articular, tampoco
en personas con convulsiones, problemas renales, ya que tiende a producir
cristaluria. En tanto que con las sulfas lo más importante es que el paciente
no sea alérgico, que no sufra de deficiencia de G-6-P deshidrogenasa ya que
causa anemia hemolítica y que no se exponga al sol, porque estas pueden
causarle fotosensibilidad.
El
Balantidium coli es un protozoo tipo paramecio, que causa una
disentería indistinguible de la
amebiasis. La amebiasis aguda se trata con Flagylâ
750 mg tid por 10 días y después hay que repetir un examen de heces por parásitos.
Aquellos pacientes que continúan con sangrado rectal, pujo y tenesmo van a
presentar una proctosigmoiditis ulcerativa / pancolitis ulcerativa. El
tratamiento de esta va a depender de la extensión de la enfermedad. Estos
pacientes tienen que ser investigados con proctosigmoidoscopía o colonoscopía
más la toma de biopsias. De manera que si el paciente tiene proctosigmoiditis,
el tratamiento va a ser con enema, ya sea de Hidrocortisona 100 mg cada noche
por un mes o de Ácido 5-aminosalícilico / Mesalamina, que van de 2- 4 g vía
rectal cada noche por un mes.
Como
la historia del paciente con colitis ulcerativa es de exacerbación y remisión
el paciente mejora; pero cuando estos suspenden el tratamiento, el 80% tiene una
recurrencia en donde inician los síntomas. De manera que después que inducimos
la remisión (1 mes de tratamiento), damos los enemas días alternos. Este
mantenimiento solo puede hacerse con el enema de Mesalamina, ya que el enema de
Hidrocortisona solo se absorbe el 20% y este con el pasar de los años puede
producir complicaciones.
Existe
otra forma de dar el mantenimiento con Mesalamina 500 mg, 2 tabletas vo bid.
También está la Asulfidina como otra droga de mantenimiento de 2 a 4 g al día.
Esta es una molécula derivada de la sulfa, compuesta de Sulfapiridina unida a 5
Aminosalicilato, la sulfa es quien produce los efectos secundarios como son
hipersensibilidad, fotosensibilidad, cefalea, mareos, náuseas, etc., por eso se
hace necesaria quitarla.
Tratamiento
de la Pancolitis / Colitis izquierda
·
Enemas: generalmente
llegan solo hasta recto sigmoides, debido a que el efecto es tópico. Ayudan a
la proctosigmoiditis, pero no al resto de la inflamación. Alivian el pujo y el
tenesmo.
·
Prednisona: en dosis de
40 mg al día, en una sola dosis en la mañana para suprimir lo menos posible y
cada semana se le disminuye la dosis 5 mg (tratamiento de remisión). En la
pancolitis se puede trabajar sin enemas y únicamente con Prednisona o
Mesalamina. Todas las combinaciones son posibles. Es inapropiado administrar
enemas solos en la pancolitis.
Después
de 15 años de tener colitis izquierda hay un riesgo de cáncer, que aumenta
alrededor del 1% al año. El proceso de muerte celular, regeneración e
inflamación estimula las mutaciones (errores genéticos y adenocarcinoma).
Estas colitis son crónicas, de manera que tienen que estar en terapia de
mantenimiento, la cual previene los síntomas (inflamación), no la progresión
hacia cáncer. A aquellos pacientes con colitis izquierda por más de 15 años
hay que realizarles colonoscopía cada 2 años, y biopsia seriada a cada 10 cm
en el colon, buscando displasia (pérdida de la arquitectura del epitelio donde
los núcleos pierden su polaridad basal ®
pérdida de las células de moco), es una lesión pre-maligna de manera que si
un paciente tiene displasia (tiene que estar confirmada por 2 patólogos)
hay que someterlo a una colectomía total. En la colitis ulcerativa nunca
se debe quitar parte del colon, ya que lo que queda vuelve a salir.
Cuando
se hace colectomía total selectiva a un paciente que está en remisión, no se
le hace una ileostomía terminal a la piel, sino un asa ileal, es decir, se le
dan dos vueltas al íleon en el ano y se abren las paredes de manera que esas
asas se comuniquen y formen un reservorio de contenido ileal y no haya defecación
tantas veces. Esto también es llamado ileal loop y la cirugía se llama anastomía
íleo anal.
ENFERMEDAD
DE CROHN
Esta
enfermedad es familia de la colitis ulcerativa. Hay tendencia familiar, es decir,
si un pariente cercano (primer grado de consanguinidad) tiene una de estas 2
enfermedades, tiene el 20% de probabilidad de que en la familia haya otra
persona con la enfermedad, pero no necesariamente la misma enfermedad, pudiese
ser una colitis ulcerativa inespecífica .
La
enfermedad de Crohn puede iniciar en cualquier edad de la vida, es recurrente y
crónica. Puede afectar desde la boca al ano y producir áreas segmentarias de
inflamación alternadas con áreas sanas, pero afecta principalmente el íleon
terminal.
·
El 30% de los pacientes
con enfermedad de Crohn solo tienen el colon afectado, sobre todo el íleon
terminal (ileitis terminal).
·
El 40% de los pacientes
tienen afectado el íleon terminal y el colon.
·
El 30% de los pacientes
restantes tienen afectado el colon.
La
visión endoscópica e histopatológica son muy similares en un 10–20% de los
casos. En un 80% el gastroenterólogo puede diferenciar una colitis ulcerativa
de una enfermedad de Crohn solo con ver el tipo de úlcera. Las úlceras de la
enfermedad de Crohn son estrelladas, aftoides y grandes.
Figura
de endoscopia de Crohn
La
enfermedad de Crohn a diferencia de la colitis ulcerativa es transmural y esto
tiene implicaciones en los síntomas y complicaciones. Esta afecta sobre todo el
espesor de la pared y no solo afecta a la mucosa, sino también a la submucosa,
muscularis propia y serosa.
Cuando
un asa está junto a otra, esta también va a tener Crohn, se da una reacción
inflamatoria que produce fístulas y las úlceras atraviesan y penetran el
intestino produciendo abscesos. Los cambios satélites que drenan la reacción
inflamatoria se hinchan, produciendo linfadenopatías y adenitis. Las fístulas
no necesariamente tienen que romperse de un asa a otra, pueden salir de
intestino a piel, por la barriga, por el periné, vejiga urinaria y vagina, etc.
El
Crohn da signos obstructivos, a diferencia de la colitis ulcerativa que no los
da. Los síntomas del Crohn varían más que los de la colitis ulcerativa debido
a la naturaleza y ubicación de la inflamación.
La
enfermedad de Crohn tiende a confundirse mucho con la apendicitis aguda. El
Crohn no tiene un riesgo de cáncer tan alto como el de la colitis ulcerativa y
este puede ocurrir tanto en el colon como en el intestino delgado, sobre todo en
áreas fistulosas.
Tratamiento
de la Enfermedad de Crohn
Se
trata con corticoesteroides, como Prednisona,
40 mg diarios, e ir disminuyendo aproximadamente 5 mg cada semana. Cuando
lleguemos a los 15 mg, disminuimos la dosis a 2.5 mg por semana (2-3 veces). El
Crohn es más lento en responder al tratamiento que la colitis ulcerativa. Es
difícil mantener el Crohn en remisión. También se utiliza la Mesalamina de
2-4 g por día indefinidamente cuando se afecta el colon solamente, ya que esta
solo actúa en él. Otro fármaco utilizado es la Azatioprina / Imuranâ (inmunosupresor) en dosis de
1–2 mg / kg de peso, 1 dosis diaria, por 2–4 años. Este medicamento tarda
de 3-4 meses en hacer efecto, de manera que tiene que darse cuando el paciente
está recibiendo Prednisona o cuando se disminuye la dosis de esta. La
Azatioprina es un metabolito, droga madre de la 6-Mercaptopurina.
Cuando
el Crohn causa obstrucción intestinal se debe proceder a operar, pero la cirugía
no cura la enfermedad, sino que evita las complicaciones.
Indicaciones
para Cirugía
·
Obstrucción
·
Abscesos
·
Fístulas
·
Hemorragia severa (resección
parcial del área sangrante del colon).
Siempre
que se reseca un pedazo del intestino en la enfermedad de Crohn, al cabo de 1 a
2 años esta aparece nuevamente en el segmento próximal a la operación. Estos
pacientes con frecuencia sufren del Síndrome de Intestino Corto.
Cuando
el paciente conserva 100 cm de intestino proximal, puede absorber bien las
grasas, los carbohidratos y las proteínas. En tanto que si el paciente conserva
100 cm de intestino distal, puede absorber
bien la vitamina B12 y las sales biliares.
Efectos
de la Prednisona
·
Hipertensión arterial
·
Cataratas
·
Osteoporosis
·
Retención de sal (Na+)
·
Acné
·
Fracturas vertebrales
·
Cambios emocionales
·
Insomnio
·
Diabetes Mellits
·
Aumento del colesterol
·
Cambios somatomorfos,
como son: estrías violáceas en abdomen, obesidad centrípeta, jiba, fascie
cushinoide.
De un 30-50% de los pacientes sufren estos
efectos.
Efectos
del Imuran â
·
Depresión de la médula
ósea: leucopenia, trombocitopenia, pancreatitis y hepatitis inducida por droga.
·
Problemas en los
espermatozoos.
·
Cáncer.
La Azatioprina también funciona para tratar
la colitis ulcerativa en casos de alergias a las Sulfidinas y Mesalamina.
Diagnóstico
Diferencial de las Colitis
Colitis por antibióticos (mínimo 1 dosis),
por el Clostridium difficile. Los portadores de este Clostridium producen toxinas A y B que son citotóxicas,
vacuolizantes y producen unas pseudomembranas blancas (parecen grumos de queso)
como la Candida. Se trata con
Metronidazol o Vancomicina. Aquí debemos pedir análisis de toxinas del Clostridium
difficile; si este sale negativo se puede hacer una proctosigmoidoscopía
para buscar las pseudomembranas, de salir positivo se procede directamente al
tratamiento mencionado anteriormente.
Colitis isquémica es un área ulcerada y
hemorrágica en donde se trombosa una de las ramas terminales que van al área
del intestino y son áreas susceptibles (fisura esplénica y área del sigmoides)
porque la irrigación vascular es pobre.
BIBLIOGRAFÍA
1. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. Harrison’s Principios de Medicina Interna. 14ª Edición. 2º Tomo. Interamericana Mc Graw-Hill. 1998.
2.
Berkow, R. et al.
The Merck Manual.
16ª edición.
Merck Research
Laboratories. Rahway, N. J. U.S.A. 1992.
2844 páginas.
3.
Rakel.
Sanders Manual de Práctica Médica.
1ª edición. Editorial Interamericana McGraw-Hill.
Madrid. 1997.
1401 páginas.
4.
Cotran;
Kumar; Robbins. Robbins Patología Estructural y Funcional.
5ª edición. Editorial
Interamericana McGraw-Hill. Madrid.
1995. 1533 páginas.
5. Wyngarden, J.B.; et al. Cecil's Textbook of Medicine, 19th Edition, 1992, W.B. Saunders, Philadelphia, 2252 Pg.
6. Kelly/ED, Internal Medicine Textbook, 1st Ed., Philadelphia, Lippincott Co., 2678 pg
7. Manson's Textbook of Tropical Diseases, Edited by Gordon Cook, 19th edition Saunders and Co (Philadelphia).