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Aparato Digestivo

Esófago

Para su evaluación se administra un medio de contraste. Los síntomas más comunes que nos llevan a su examinación son: quemazón por GERD, disfagia, odinofagia, desordenes de la motilidad, estenosis o constricciones. El esófago contiene tanto músculo estriado, como músculo liso.

Sulfato de Bario: Se puede hacer el estudio fluoroscopicamente, observando el transito de bario por el esófago.

Debemos recordar que la mucosa está formada por:

Epitelio: Formado por células epiteliales (I capa), Lámina Propia (II capa) y Muscularis mucosa (III capa)
Submucosa: Arteriola, venulas y capilares linfáticos
Muscular: Capa de células musculares circulares (internas) y una capa de células longitudinales (externas).
Serosa o Peritoneo: Capa resistente, al perfrarse se produce vaciamiento del contenido a la cavidad peritoneal. El esófago no posee serosa.

La muscularis mucosa sirve de reten a los procesos infecciosos. En caso de ser perforada va a invadir la submucosa lo que lleva a una diseminación del proceso.

El esófago posee 3 estrechamientos:

Segmento cricoideo
Cayado de la Aorta y Bronquio Principal izq.
Hiato diafragmatico

Pliegues Paralelos: Se deben considerar a la hora de observar la placa, sobre todo si hay cambios en procesos ulcerosos e inflamatorios.

La línea Z es importante en el inicio de tumores.

La separación entre la aurícula y el esófago es de 2mm.

Diverticulos Esofágicos:

Los diverticulos esofágicos son comunes y son el resultado de desordenes esofágicos motores. El diverticulo puede ocurrir a través del esófago, pero frecuentemente ocurren en la mitad o tercio distal. En las estrecheces esofágicas distales, puede desarrollarse un diverticulo epifrenico.

v ZonaCricofaríngea:

· Divertículo por Pulsión (Golpe de los alimentos)

§ Halitosis

§ Problemas para digerir

v Diverticulo de Zenke: Zona de la Carina

· Diverticulo por tracción

v Diverticulo Distal:

· Mecanismo de tracción y pulsión

§ Gran Tamaño

§ Mal aliento

A: Epiphrenic diverticulum. Single-contrast examination shows epiphrenic diverticulum with inspissated food material. The diverticulum is just above a distal esophageal stricture (arrowhead). Hiatal hernia is also present (arrows). B: Double-contrast esophagram of distal half of esophagus shows wide-mouth diverticulum containing barium-fluid level.

Hernia Hiatal por Deslizamiento

Se hace evidente cuando se pide al paciente que puje. El paciente se queja de agrura o quemazón. Produce esofagitis. Los cambios radiograficos del reflujo esofagico son variados y dependen de la severidad de la enfermedad. Los cambios tempranos comoe el eritema no son visibles radiograficamente, pero si endoscopicamente. Los cambios radiológicos por esofagitis incluyen erosiones, nodularidad, ulceración difusa con estrecheces, pliegues gruesos, estrechamiento luminal o cualquiera combinación de estas.

A: Early esophagitis. Double-contrast esophagram shows diffuse nodularity of mucosal surface. B: Moderate changes of esophagitis. Lower esophagus shows thickened folds (arrowheads) and nodularity in distal esophagus. C: Severe esophagitis. Diffuse mucosal ulcerations with stricture formation.

A: Hiatal hernia with mucosal ring (Schatzki’s ring). Diaphragm delineated by open arrows. B: Hiatal hernia shows gastric folds protruding beyond the diaphragm (arrowheads). C: Normal double-contrast examination of the esophagus is shown, but a sliding hiatal hernia (D) develops in same patient seconds later. E: Demonstration of gastroesophageal reflux.

Anillo de Shatzky

Es una membrana mucosa, que se forma en la unión gastroesófagica y ocasiona disfagia transitoria, a la endoscopia se observa una membrana de color amarillo. Se puede observar en la Hernia Hiatal.

Varices de Layneck

Una hipertensión de la vena Porta, causa un aumento de volumen excesivo en los vasos esofágicas inferiores, esplénicos y gástricos superiores. Utilizando un esofagograma con trago de Bario se observa una imagen en rosario.

La mayoría de las varices esofágicas son producidas tanto por enfermedades hepáticas con hipertensión portal o trombosis del tronco esplenico-portal. Las varices ocurren en el esófago distal, si son lo suficientemente largas y se proyectan hacia el lumen, pueden ser detectadas en el exmane radiográfico. Las varices sangrantes no pueden ser detectadas radiograficamente, por lo que en estos casos la endoscopia es considerada más sensitiva y especifica.

A: Esophageal varices.(vista en rosario) These large varices are easily distinguished from normal esophageal folds because of their tortuous contours. B: Esophageal varices after sclerotherapy. The thrombosed veins are well visualized, and there is also ulceration of a thrombosed varix (arrow).

Acalasia del esófago

Es un problema de las células autonomas, en la que hay una anormalidad en la peristalsis esofágica y una disfunción del esfínter esofágico inferior, con la inyección de espasmolíticos cede y se abre el estrechamiento. Se presenta con relativa frecuencia. Una neoplasia podría producir este estrechamiento también.

Se coloca buscapina (espasmolítico) para hacer el diagnostico diferencial entre acalasia y neoplasia.

Algunas veces el diagnostico puede realizarse con la observación de un esófago dilatado en una Rx de tórax

Neoplasia

Crece alrededor del tubo. CAT toracico para estudiar los estadíos y características de las neoplasias.

Tumores Benignos:

Los más comunes tumores esofágicos benignos son los leiomiomas, muchos de ellos son asintomático, y su hallazgo es accidental. Leiomiomas en el esófago no ulceran o sangran, como lo hacen en el estomago. Un leiomioma tiene la apariencia característica de una masa intramural, con sus margenes en angulos relativamente obtusos en relación con el lumen vertical del esófago. Otras masas intramurales benignas como el lipoma pueden tener una apariencia similar.

Tumores Malignos

Primarios:

El carcinoma de células escamosas es el tipo histologico más común encontrado en el esófago. Adenocarcinoma es también encontrado y esta asociado mas frecuentemente al esófago de Barrett’s. Estos tumores malignos rara vez sangran significantemente, Comienzan como placas, se vuelven polipos o se infiltran y eventualmente causan grandes estrecheces. La detecci[on temprana de estas lesiones planas es posible con meticulosas técnicas de doble contraste.

Metastasicos

El cáncer de pulmón puede invadir el esófago directamente, pero raramente ocurre como un problema clínico. Los tumores renal y de mama también pueden metastizar al esófago.

Estómago

Síntomas de dolor epigastrico pueden llevarnos a la posibilidad de una enfermedad por úlcera peptica. Hematemesis o melena también son fuertes indicadores de la misma. Nauseas crónicas o subagudas y vómitos nos pueden sugerir una lesión obstructiva. Pérdida de peso y anorexia son síntomas menos específicos pero pueden ocurrir en el cáncer gástrico.

Consta de tres porciones:

✔ Fondo

✔ Cuerpo (tercio inferior, medio y superior)

✔ Antro

Detrás de él esta la transcavidad de los epiplones, una perforación lleva a hemorragia o vaciamiento del contenido en esta cavidad lo que protege al paciente, la única salida es el hiato de winslow.

Es importante en su evaluación la disposición de los pliegues mucosos gástricos, estos se estudian con un doble contraste con tabletas efervescentes, con lo que se hace una pintura de los pliegues del estómago. Los pliegues gástricos son particularmente prominentes alrededor de la curvatura mayor y en el fondo.

✔ Fondo: Abigarrado

✔ Cuerpo: Paralela

✔ Curvatura Mayor: Paralela con angulaciones

✔ Píloro: Paralela, igual que en el bulbo

Serie Esófago Gastro Duodenal.

Oblicua Derecha Anterior: Visualizar el bulbo y duodeno.

Antero-Posterior (AP): Visualizar el cuerpo anterior.

Oblicua Izquierda Anterior: Visualizar parte posterior del cuerpo.

La radiografia fluoroscopica del tracto gastrointestinal superior fue el standard por años. Las tabletas carbonatadas: Bario + Gas, produce buenos estudios de contraste, este estudio permite el hallazgo de erosiones y lesiones tipo polipo pequeñas. Se puede utilizar pequeñas dosis de glucagon para inhibir momentáneamente la motilidad. El CAT es de valor en la detección de lesiones malignas.

A: Posteroanterior view of barium-filled stomach. F, fundus; B, body of stomach; A, antrum; P, pylorus; D, duodenal bulb. B: Double-contrast examination of body and fundus of stomach. C: Air-contrast examination of lower body and antrum of stomach. D: Stomach partially filled with barium outlining the rugal folds. Note the abundance of rugal folds along the greater curvature.

Las úlceras malignas del estómago, tienen preferencia en la curvatura mayor. En la curvatura menor las benignas.

Úlceras Gástricas

Úlcera en dedo de guante (curvatura menor). La incisura angularis es el lugar preferido de las úlceras. Es importante observar si los pliegues tienen una disposición central (resolución de las úlceras).

Carcinoma

Cáncer de la pared del estómago (Linitis Blástica). El estómago se encuentra estrecho y rígido.

Anastomosis Gastro-Yeyunal (Latero/Lateral) Billroth 2

Billroth1 (termino/terminal) se une a la primera porción del duodeno.

Pólipo Movible

Se utiliza un estudio de doble contraste, donde se observa un defecto de llenado negativo que no es homogéneo. El efecto negativo determina que existe una protrución dentro de la luz. Podemos observarlos en los indromes poliposicos (Síndrome de Gardners, Síndrome de Peutz-Jegers y síndrome de Cronkhite-Canada)

Mioma en el Fondo del Estomago

Se observa con una forma de glándula mamaria.

Tricobezoar (Bezoar)

Bola dura de pelos y fibras vegetales que puede desarrollarse en el intestino humano, aunque se encuentra con mayor frecuencia en el estomago de los rumiantes. Ocurre como consecuencia de un desorden en la motilidad, la gastroparesis que puede observarse en diabéticos. Este desorden disminuye la secreción acida, como consecuencia bezoars se forman en el estomago.

INTESTINO DELGADO

El intestino delgado está formado por el duodeno, yeyuno e Ileón. Que en total suman una longitud aproximada de 5 metros.

Duodeno

Es un porción del intestino delgado que en su mayoria se encuentra ubicado retroperitonealmente. En el duodeno se van a ubicar úlceras, se utiliza una proyección Oblicua Derecha Anterior para desdoblar el bulbo.

Está formado por:

✔ Porción Inicial (Bulbo y vértice)

✔ II porción

✔ III porción: Termina en un ligamento que lo sostiene y separa del yeyuno. El ligamento de Treitz

✔ IV porción

El bulbo posee una forma triangular y esta formado por:

✔ Piloro central

✔ Curvatura Menor y mayor, siguiendo al estómago

✔ Receso superior e inferior

Del vértice en adelante continua el arco duodenal

Zona Pancreático Duodenal

1. Arco Duodenal

2. Cabeza del Páncreas

3. Tronco Celiaco (Nace de la Aorta abdominal)

a. A. Gástrica

b. A. Hepática

c. A. Pancreática

Hay que recordar que la Arteria y Vena Mesenterica Superior pasan por encima de la III y IV porción del duodeno.

Los diverticulos de la II porción del duodeno, no tienen mucha importancia.

La bilis drena en la pared lateral del duodeno, a través de la Ampolla de Bater.

Síndrome de la Mesenterica

Obstrucción del Arco duodenal por la A. Mesenterica superior. Ocurre dilatación duodenal con vómitos biliosos.

Úlcera

Las úlceras son erosiones que han penetrado mas profundamente en la mucosa y cuyo diámetro es mayor que el de las erosiones. Las úlceras son más comunes en el antro, canal pilorico y bulbo duodenal. El signo más importante es el crater ulceroso, que usualmente se proyecta a traves de la pared gástrica. Casi siempre hay un ligero edema en el borde al final del crater (linea de Hampton). Los pliegues mucosos se observan extendiéndose hacia el crater. Las úlceras tienden a sanar con la formación de una considerable deformidad. Los pliegues tienen una distribución central. En el duodeno los crateres tienden a ocurrir en la mitad del bulbo justo detrás del canal pilorico y dejan una característica deformidad en mariposa o trebol.

Determinantes de Úlceras

✔ Deformación (Procesos úlcerosos activos y crónicos)

✔ Duodeno en Hoja de Trebol

✔ Convergencia de pliegues

✔ Edema Pericavitario

✔ Excentricidad del piloro.

✔ Nicho ulceroso (úlcera)

A: Double-contrast examination of stomach shows a very large ulcer protruding from the lumen of the greater curvature (arrows. U, ulcer crater. B: Single-contrast examination shows a gastric ulcer protruding from the lesser curvature of the body of the stomach. The thin, lucent line indicated by the white arrows represents Hampton’s line, indicative of a benign ulcer. C: A single-contrast examination shows a large, flat ulceration along the lesser curvature of the stomach. Note the large, uniform gastric folds radiating to the ulcer crater with abrupt termination. This is consistent with benign ulcer. D: Shows an elliptic ulcer crater (open arrow). The ulcer is considered indeterminate because there are no radiographic criteria to identify it as benign or malignant.

Fistula Quirúrgica

Comunicación del Hígado con el coledoco

Páncreas Anular

Niños que vomitan todo lo que comen. La cabeza del páncreas estrecha el duodeno, debido a una fusion del páncreas ventral y dorsal.

Páncreas anular, causando compresión lateral del duodeno.

Obliteración Duodenal

Miomas duodenales, formados por fibras lisas.

Yeyuno

Mide alrededor de 2 metros, entre sus principales características esta la presencia de los pliegues mucosos (Pliegues de Kerling) , quienes le confieren una forma de spring. Entre las principales patologías estan los tumores de la luz.

Ileon

Mide alrededor de 3 metros, en este tiende a desaparecer los pliegues, predominan las placas de Peyer y el tejido linfoide. (Fiebre tifoidea, Tuberculosis)

El estudio de estos dos últimos componentes se puede realizar mediante:

✔ Administración de Bario

✔ Introducción de Sonda

La presencia de linfomas, nos va a recalcar un defecto negativo dentro del intestino.

INTESTINO GRUESO

Es importante la presencia de:

1. Austras

2. Válvulas Semilunares (Forman las identaciones)

3. M. Liso (Tenias)

4. Válvula ileocecal.

Oblicua Derecha Anterior: Visualizar el angulo esplenico del colon

Oblicua Izquierda Anterior: Visualizar el ángulo hepático del colon

Mediante estudios de doble contraste (Bario y Aire), se hace evidente la presencia de diverticulos (Diverticulosis).

Diverticulosis

Su incidencia es de 10-20%. No es común enpacientes menores de 40 años. Su diagnostico usualmente se realiza con los hallazgos clinicos. La observación más común es la de una masa extrínseca que estrecha el lumen.

Enterocolitis Idiopatica

Granulado en la pared del colon, multimicroúlceras, que producen diarreas insostenibles, las úlceras son más pequeñas que las que se presentan en las amebas. Se utiliza la aplicación de corticoides.

Polipos

Tanto los polipos hiperplasticos como los adenomatosos ocurren frecuentemente en el colon. Los polipos inflamatorios son raramente mas grandes de 5 mm.

A: Adenomatous polyp. Single-contrast enema shows moderate-sized filling defect with central dark area representing polyp’s stalk (open arrow). B: Adenomatous polyp. Moderate-sized adenomatous polyp seen en face with stalk clearly delineated (black arrows). C: Multiple adenomatous polyps (arrows). D: Villous adenoma. A variety of adenomatous polyps represented by large polypoid mass with ill-defined irregular surface pattern.

Leiomioma cecal

Carcinoma de Colon

En cualquier segmento se puede presentar, tiene una morfología adversa, pero predomina la anular. Imagen en “Manzana mordida”. Produce evacuación sanguinolenta.

Tipos

✔ Polipoides (malignos)

✔ Fungoide

✔ Anular

Enfermedad de Hirspung (Megacolón)

La distensión masiva del colon puede tener multiples causas, incluyendo CUCI, enfermedad de Crohn, colitis seudomembranosa, colitis por amebas, colitis isquemica y quimioterapia.

Toxic megacolon. Plain film of abdomen shows markedly widened transverse colon with nodular margins in patient with acute ulcerative colitis.

Referencias

1. Clases de Radiología. VIII semestre 2001. MedBlue c (http://medblue0.tripod.com)