INTRODUCCIÓN
El estado nutricional de un sujeto
depende del grado con que se satisfagan las necesidades fisiológicas del
organismo. Así, un estado de déficit
nutricional puede tener dos etiologías principales: primaria o secundaria. La primera se refiere a una falta de
alimentación inadecuada mientras que la segunda se da como resultado de una
infección, un trauma, una enfermedad crónica o una pérdida excesiva de
nutrientes.
Una evaluación intrahospitalaria del estado
nutricional del paciente es muy importante para identificar las circunstancias
en las que necesitamos darle apoyo nutricional, ya que, hay deficiencias que se
pueden atribuir a la enfermedad subyacente pero, en muchos casos precede al
comienzo de la enfermedad y colaboraría de forma importante con la morbilidad y
la mortalidad. Por lo tanto, un
diagnóstico y tratamiento adecuado del déficit nutricional es de suma
importancia ya que el mismo “puede conducir a la exacerbación del proceso de la
enfermedad, provoca una mayor susceptibilidad a la infección, retarda el proceso de cicatrización y provoca una
menor respuesta a la terapéutica empleada“ (Lagrutta F., Castillo Durán,
C. EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL PACIENTE
PEDIÁTRICO HOSPITALIZADO).
Debemos tener claro que existen
diferencias entre la evaluación de un sujeto sano y un sujeto enfermo las
cuales se basan principalmente en que en el sujeto enfermo debemos tener en
cuenta, para su evaluación nutricional, algunos parámetros relacionados con su
enfermedad subyacente.
MARCO
TEÓRICO
Intrahospitalariamente
es muy importante realizar una evaluación adecuada del riesgo nutricional del
paciente, ya que, el compromiso nutricional, va a favorecer la mortalidad y va
a afectar la capacidad de recuperación del paciente. No podemos realizar un manejo integral del paciente si no
consideramos su estado nutricional.
Es
por esto, que, investigadores como
Cooper , Herid , Merrit y Suskin, han sugerido clasificar al paciente que
ingresa al hospital sobre la base del estado nutritivo, en tres grupos bien
determinados:
a)
el malnutrido que va a requerir de rehabilitación
nutricional
b)
el paciente con depósitos límites de algunos
nutrientes, que se desnutriría si no fuese apoyado
c)
El paciente con depósitos adecuados que no necesita de
un programa de apoyo.
Para
llegar a esta clasificación necesitamos la realización de la evaluación
nutricional, la cual incluye tres
aspectos que son: la energía ,las proteínas y el equilibrio de los
micronutrientes. Para realizarla se
debe englobar tres elementos que son: la historia nutricional, una exploración
física dirigida (la cual utiliza el registro de métodos antropométricos
sencillos) y datos de laboratorio (que van a incluir tanto pruebas bioquímicas
como de la función inmune).
Los
datos obtenidos por cada uno de éstos métodos deben integrarse e interpretarse
adecuadamente para llegar a una adecuada determinación acerca del estado de
salud y nutrición de individuo, con lo que logramos colocarlo en una de las
tres categorías antes expuestas.
Debemos
evaluar, pues:
·
Parámetros Antropométricos
Los
estudios han demostrado que la antropometría se ha convertido en el indicador
más confiable y específico de la desnutrición por ser relativamente simple,
rápida y fácil de interpretar, lo cual permite identificar tempranamente el
riesgo nutricional.
La teoría que soporta el uso de la
antropometría sostiene que si el sistema nutricional está funcionando
adecuadamente, las medidas externas corporales deberán coincidir con los
valores esperados. En cambio, si el
sistema nutricional es afectado por un déficit, las medidas externas también
van a tener déficit y viceversa.
Es
por esto que, en los países subdesarrollados, donde el factor económico es
primordial, la antropometría resulta ser el método más útil para la evaluación
del estado nutricional de un paciente hospitalizado y para realizar el
seguimiento del déficit proteico-calórico.
Las medidas obtenidas de los
pacientes deben ser comparadas con las tablas de crecimiento del National
Center for Health Statistics (NCHS) que se desarrollaron en Estados Unidos de
América y fueron publicadas en 1976.
Los parámetros antropométricos para
la evaluación del estado nutricional son, entonces:
Índice
Peso/Talla:
Al obtenerse un valor de 81-90% este índice nos indica que existe una
incapacidad, actual e inmediata, de suplir las necesidades nutricionales del
cuerpo y, es gracias a esto, que sirve como indicador del riesgo
nutricional.
Como vemos, este índice nos arroja
resultados acerca del estado nutricional actual del sujeto ya que, mientras las
condiciones de vida sean satisfactorias, el peso y la talla del sujeto van a
llevar una correlación normal con la edad del mismo. Al estar sufriendo de un proceso agudo lo que se afecta es el
peso, no se va a perder un incremento de la talla en días o pocos meses.
Índice
Talla / edad:
Cuando hacemos la evaluación de este
índice, obtenemos información acerca de la historia nutricional del sujeto ya
que una disminución en la talla con respecto a la edad del paciente, nos indica
un estado de malnutrición crónica porque la talla se ve afectada en los procesos crónicos ya que, poco a poco, la
persona no va teniendo las condiciones necesarias para el adecuado
crecimiento.
Un
aspecto importante es que sólo puede ser utilizado para la evaluación de
pacientes menores de 18 años. Este valor denota riesgo nutricional si su valor
es menor del 90%.
Perímetro
braquial:
Está
íntimamente relacionado con la masa muscular total y, al ser el músculo el
mayor reservorio proteico del organismo, ésta medida puede ser considerarse un
índice de las reservas proteicas.
Además,
tenemos que tener en cuenta que el
perímetro braquial representa no sólo músculo, si no también, grasa y
componentes esqueléticos y, por esto, es tan sensible al déficit de
nutrición. Se basa en que al tener un problema de déficit
proteico-calórico el cuerpo responde utilizando las reservas que tiene por lo
que este perímetro va a disminuir.
Pliegue
tricipital:
Nos
sirve para estimar la masa muscular del brazo lo que nos permite hacer
estimaciones de la masa muscular corporal en todas las edades.
Se
basa al igual que el perímetro braquial, en que el músculo es la mayor reserva proteica
del cuerpo por lo que se va a ver afectada al haber desnutrición proteica.
El valor para considerarse riesgo
nutricional debe ser menor del percentil 5, tanto para el perímetro braquial
como para el pliegue tricipital.
·
Datos
INMUNOLÓGICOS
Linfopenia:
Un
recuento de linfocitos menor de 2500/mm3 en lactantes y de 1500/mm3
en otras edades pediátricas es un parámetro que podría acompañar al sujeto con
riesgo nutricional. Esta prueba es útil
para evaluar la función inmune que es muy importante, ya que nos puede dar una
visión más amplia del estado de competitividad con infecciones presentes o
posibles que puedan afectar aún más el estado nutricional de los pacientes.
·
DATOS BIOQUÍMICOS
Albuminemia:
Necesitamos
de depósitos adecuados de aminoácidos para la síntesis proteica que es esencial
para la defensa, cicatrización y función orgánica óptima. Lógicamente, medir el deterioro de la masa
proteica corporal es de utilidad para identificar al paciente en riesgo. Se debe esperar que las concentraciones de
las proteínas viscerales varíen con el estado nutricional de un individuo. Las proteínas más útiles en ésta evaluación
son las proteínas secretoras hepáticas, entre ellas, la albúmina. Concentraciones bajas de éstas indican una
disponibilidad disminuida de los aminoácidos para la síntesis proteica,
depleción de las proteínas viscerales o ambas.
Debido
al relativo gran tamaño de la masa magra extravisceral y ya que su vida media
es entre 15 y 20 días, la albúmina es menos sensible a la malnutrición proteica
que alguna de las otras proteínas séricas.
Sin embargo, el valor de ésta como una medida adecuada en la evaluación
proteica, se confirma por su alta correlación con el perímetro braquial..
Clasificamos
pues, según su albuminemia a los pacientes como:
*Eutróficos: si tiene
una albuminemia mayor de 3.6g/dL.
*Riesgo
nutricional: si se encuentra entre 3.1-3.5g/dL.
*Compromiso
nutricional: si tiene menos de 3g/dL.
Hemoglobina:
Personas
con hemoglobinas de 10-11 g/ml se consideran con Riesgo Nutricional debido a
que se ha encontrado frecuentemente anemia en los niños desnutridos, no
obstante, la consideramos como consecuencia y no causa de desnutrición, además
se ha señalado como parte del cuadro clínico de la desnutrición. La anemia
causada por una carencia del hierro suficiente para la síntesis de la
hemoglobina es el proceso hematológico más frecuente de la lactancia y la
niñez; para mantener en la niñez un balance positivo debe absorberse 1mg de
hierro diario; en los siguientes 9-24 meses es más frecuente por el ingreso
dietético insuficiente de hierro. Otras
anemias nos reflejan la ingesta inadecuada o insuficiente como en las ocasiones
de deficiencia de Cu, vitamina B6, vitamina B12, ácido fólico, folato y
tiamina.
·
OTROS INDICADORES
Pérdida de
peso:
Un sujeto que presenta una pérdida aguda
de peso mayor al 10% nos apunta al sujeto con riesgo nutricional. Esto se basa en que al disminuir la ingesta
de alimento de los individuos se reduce su incremento de peso. La disminución
del peso entraña la pérdida de proteínas y grasas, en cantidades que en cierta
forma dependen del ritmo de disminución ponderal. Las pérdidas constantes por
un periodo largo estimulan la disminución de la reserva de grasa y limitan la
pérdida de tejidos proteicos vitales.
Patología
reciente o de fondo:
Se ha encontrado asociación perjudicial
de las enfermedades diarreicas agudas (infecciosas o parasitarias) y las
infecciones respiratorias agudas con la desnutrición. Las enfermedades diarreicas agudas son frecuentes en los
desnutridos y está demostrada la existencia de interacción entre desnutrición,
infección y disminución de la inmunidad.
También se encontró asociación con las
infecciones respiratorias agudas, la cual constituye un factor de mal
pronóstico, ya que la duración de la infección y la mortalidad por ella es
mucho mayor en los desnutridos.
Las enfermedades pueden alterar las
necesidades nutricionales y la tolerancia a los nutrientes por diversos
mecanismos como la inducción de anorexia ( Cáncer, SIDA, obstrucción
gastrointestinal), mayor utilización/consumo de nutrientes (fiebre, infección,
traumatismos, hemólisis, cáncer, recuperación de malnutrición), malabsorción
(fibrosis quística), metabolismo reducido de ciertos nutrientes (hepatopatías y
nefropatías), pérdida de nutrientes (quemaduras, pérdidas de sangre, aspiración
nasogástrica, diarrea), absorción excesiva (hipercalcemia por exceso de
absorción, hemocromatosis), excreción disminuida (hiperazoemia) y tratamiento
farmacológicos (colestiramina, colestipol).
Días de ayuno
y semi-ayuno que tolera:
Debido a diversas patologías e
incluso a algunos tratamientos muchas veces es necesario conocer si un paciente
es capaz de tolerar el ayuno y por cuantos días. El ayuno hace que haya movimiento de sustrato de las reservas
energéticas del paciente. Si éste no
posee las suficientes reservas energéticas como para tolerarlos es posible que
empeoremos su condición hasta estados críticos. Clasificamos a un paciente como en riesgo nutricional si este no
puede tolerar más de cinco días de ayuno según su estado general.
Es importante el conocimiento de la
evaluación nutricional del paciente
hospitalizado ya que nos da un panorama de su estado actual y permite mejorar
su condición general al suplirlo adecuadamente con los nutrientes requeridos
para el correcto funcionamiento del organismo, el cual permitirá el
reforzamiento del sistema de defensa para combatir las enfermedades.
Luego de establecer si el paciente
presenta un adecuado estado nutricional tras haber evaluado su historia
nutricional, efectuado una exploración física dirigida, con registro de medidas
antropométricas complementándolo con datos de laboratorio, para aplicar las
medidas de carácter nutricional para lograr la recuperación del paciente.
Una inadecuada ingesta de alimentos o
disminución de la absorción o mayor pérdida de nutrientes del organismo puede
llevar a una depresión de los niveles tisular y reservas corporales con la
consecuente alteración de funciones normalmente, apareciendo los síntomas
clínicos con una progresión hacia la morbilidad e inclusive hasta la
muerte. He aquí la importancia de una
adecuada consecuencia respecto a la desnutrición por parte de los médicos.