Make your own free website on Tripod.com

INTRODUCCIÓN

            El estado nutricional de un sujeto depende del grado con que se satisfagan las necesidades fisiológicas del organismo.  Así, un estado de déficit nutricional puede tener dos etiologías principales: primaria o secundaria.  La primera se refiere a una falta de alimentación inadecuada mientras que la segunda se da como resultado de una infección, un trauma, una enfermedad crónica o una pérdida excesiva de nutrientes.

 

Una evaluación intrahospitalaria del estado nutricional del paciente es muy importante para identificar las circunstancias en las que necesitamos darle apoyo nutricional, ya que, hay deficiencias que se pueden atribuir a la enfermedad subyacente pero, en muchos casos precede al comienzo de la enfermedad y colaboraría de forma importante con la morbilidad y la mortalidad.  Por lo tanto, un diagnóstico y tratamiento adecuado del déficit nutricional es de suma importancia ya que el mismo “puede conducir a la exacerbación del proceso de la enfermedad, provoca una mayor susceptibilidad a la  infección, retarda el proceso de cicatrización y provoca una menor respuesta a la terapéutica empleada“ (Lagrutta F., Castillo Durán, C.  EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL PACIENTE PEDIÁTRICO HOSPITALIZADO). 

 

            Debemos tener claro que existen diferencias entre la evaluación de un sujeto sano y un sujeto enfermo las cuales se basan principalmente en que en el sujeto enfermo debemos tener en cuenta, para su evaluación nutricional, algunos parámetros relacionados con su enfermedad subyacente.

MARCO TEÓRICO

Intrahospitalariamente es muy importante realizar una evaluación adecuada del riesgo nutricional del paciente, ya que, el compromiso nutricional, va a favorecer la mortalidad y va a afectar la capacidad de recuperación del paciente.  No podemos realizar un manejo integral del paciente si no consideramos su estado nutricional.

Es por esto, que,  investigadores como Cooper , Herid , Merrit y Suskin, han sugerido clasificar al paciente que ingresa al hospital sobre la base del estado nutritivo, en tres grupos bien determinados:

a)     el malnutrido que va a requerir de rehabilitación nutricional

b)     el paciente con depósitos límites de algunos nutrientes, que se desnutriría si no fuese apoyado

c)      El paciente con depósitos adecuados que no necesita de un programa de apoyo.

Para llegar a esta clasificación necesitamos la realización de la evaluación nutricional, la cual  incluye tres aspectos que son: la energía ,las proteínas y el equilibrio de los micronutrientes.  Para realizarla se debe englobar tres elementos que son: la historia nutricional, una exploración física dirigida (la cual utiliza el registro de métodos antropométricos sencillos) y datos de laboratorio (que van a incluir tanto pruebas bioquímicas como de la función inmune).

Los datos obtenidos por cada uno de éstos métodos deben integrarse e interpretarse adecuadamente para llegar a una adecuada determinación acerca del estado de salud y nutrición de individuo, con lo que logramos colocarlo en una de las tres categorías antes expuestas.

 

Debemos evaluar, pues:

·        Parámetros Antropométricos

            Los estudios han demostrado que la antropometría se ha convertido en el indicador más confiable y específico de la desnutrición por ser relativamente simple, rápida y fácil de interpretar, lo cual permite identificar tempranamente el riesgo nutricional.

              La teoría que soporta el uso de la antropometría sostiene que si el sistema nutricional está funcionando adecuadamente, las medidas externas corporales deberán coincidir con los valores esperados.  En cambio, si el sistema nutricional es afectado por un déficit, las medidas externas también van a tener déficit y viceversa.

Es por esto que, en los países subdesarrollados, donde el factor económico es primordial, la antropometría resulta ser el método más útil para la evaluación del estado nutricional de un paciente hospitalizado y para realizar el seguimiento del déficit proteico-calórico.

            Las medidas obtenidas de los pacientes deben ser comparadas con las tablas de crecimiento del National Center for Health Statistics (NCHS) que se desarrollaron en Estados Unidos de América y fueron publicadas en 1976.

            Los parámetros antropométricos para la evaluación del estado nutricional son, entonces:

Índice Peso/Talla:

Al obtenerse un valor de 81-90%  este índice nos indica que existe una incapacidad, actual e inmediata, de suplir las necesidades nutricionales del cuerpo y, es gracias a esto, que sirve como indicador del riesgo nutricional. 

Como vemos, este índice nos arroja resultados acerca del estado nutricional actual del sujeto ya que, mientras las condiciones de vida sean satisfactorias, el peso y la talla del sujeto van a llevar una correlación normal con la edad del mismo.  Al estar sufriendo de un proceso agudo lo que se afecta es el peso, no se va a perder un incremento de la talla en días o pocos meses.

Índice Talla / edad:

Cuando hacemos la evaluación de este índice, obtenemos información acerca de la historia nutricional del sujeto ya que una disminución en la talla con respecto a la edad del paciente, nos indica un estado de malnutrición crónica porque la talla  se ve afectada en los procesos crónicos ya que, poco a poco, la persona no va teniendo las condiciones necesarias para el adecuado crecimiento. 

 

Un aspecto importante es que sólo puede ser utilizado para la evaluación de pacientes menores de 18 años. Este valor denota riesgo nutricional si su valor es menor del 90%.

Perímetro braquial:

Está íntimamente relacionado con la masa muscular total y, al ser el músculo el mayor reservorio proteico del organismo, ésta medida puede ser considerarse un índice de las reservas proteicas.

Además, tenemos que tener en cuenta  que el perímetro braquial representa no sólo músculo, si no también, grasa y componentes esqueléticos y, por esto, es tan sensible al déficit de nutrición.  Se basa  en que al tener un problema de déficit proteico-calórico el cuerpo responde utilizando las reservas que tiene por lo que este perímetro va a disminuir. 

Pliegue tricipital:    

Nos sirve para estimar la masa muscular del brazo lo que nos permite hacer estimaciones de la masa muscular corporal en todas las edades.            

Se basa al igual que el perímetro braquial, en que el músculo es la mayor reserva proteica del cuerpo por lo que se va a ver afectada al haber desnutrición proteica.

            El valor para considerarse riesgo nutricional debe ser menor del percentil 5, tanto para el perímetro braquial como para el pliegue tricipital.

·        Datos  INMUNOLÓGICOS

Linfopenia:

Un recuento de linfocitos menor de 2500/mm3 en lactantes y de 1500/mm3 en otras edades pediátricas es un parámetro que podría acompañar al sujeto con riesgo nutricional.  Esta prueba es útil para evaluar la función inmune que es muy importante, ya que nos puede dar una visión más amplia del estado de competitividad con infecciones presentes o posibles que puedan afectar aún más el estado nutricional de los pacientes.

·        DATOS BIOQUÍMICOS

Albuminemia:

Necesitamos de depósitos adecuados de aminoácidos para la síntesis proteica que es esencial para la defensa, cicatrización y función orgánica óptima.  Lógicamente, medir el deterioro de la masa proteica corporal es de utilidad para identificar al paciente en riesgo.  Se debe esperar que las concentraciones de las proteínas viscerales varíen con el estado nutricional de un individuo.  Las proteínas más útiles en ésta evaluación son las proteínas secretoras hepáticas, entre ellas, la albúmina.   Concentraciones bajas de éstas indican una disponibilidad disminuida de los aminoácidos para la síntesis proteica, depleción de las proteínas viscerales o ambas.

Debido al relativo gran tamaño de la masa magra extravisceral y ya que su vida media es entre 15 y 20 días, la albúmina es menos sensible a la malnutrición proteica que alguna de las otras proteínas séricas.  Sin embargo, el valor de ésta como una medida adecuada en la evaluación proteica, se confirma por su alta correlación con el perímetro braquial..

Clasificamos pues, según su albuminemia a los pacientes como:

                        *Eutróficos: si tiene una albuminemia mayor de 3.6g/dL.

                        *Riesgo nutricional: si se encuentra entre 3.1-3.5g/dL.

                        *Compromiso nutricional: si tiene menos de 3g/dL.

Hemoglobina:

Personas con hemoglobinas de 10-11 g/ml se consideran con Riesgo Nutricional debido a que se ha encontrado frecuentemente anemia en los niños desnutridos, no obstante, la consideramos como consecuencia y no causa de desnutrición, además se ha señalado como parte del cuadro clínico de la desnutrición. La anemia causada por una carencia del hierro suficiente para la síntesis de la hemoglobina es el proceso hematológico más frecuente de la lactancia y la niñez; para mantener en la niñez un balance positivo debe absorberse 1mg de hierro diario; en los siguientes 9-24 meses es más frecuente por el ingreso dietético insuficiente de hierro.  Otras anemias nos reflejan la ingesta inadecuada o insuficiente como en las ocasiones de deficiencia de Cu, vitamina B6, vitamina B12, ácido fólico, folato y tiamina.

·        OTROS INDICADORES

Pérdida de peso:

     Un sujeto que presenta una pérdida aguda de peso mayor al 10% nos apunta al sujeto con riesgo nutricional.  Esto se basa en que al disminuir la ingesta de alimento de los individuos se reduce su incremento de peso. La disminución del peso entraña la pérdida de proteínas y grasas, en cantidades que en cierta forma dependen del ritmo de disminución ponderal. Las pérdidas constantes por un periodo largo estimulan la disminución de la reserva de grasa y limitan la pérdida de tejidos proteicos vitales.

Patología reciente o de fondo:

            Se ha encontrado asociación perjudicial de las enfermedades diarreicas agudas (infecciosas o parasitarias) y las infecciones respiratorias agudas con la desnutrición.  Las enfermedades diarreicas agudas son frecuentes en los desnutridos y está demostrada la existencia de interacción entre desnutrición, infección y disminución de la inmunidad.

También se encontró asociación con las infecciones respiratorias agudas, la cual constituye un factor de mal pronóstico, ya que la duración de la infección y la mortalidad por ella es mucho mayor en los desnutridos.

Las enfermedades pueden alterar las necesidades nutricionales y la tolerancia a los nutrientes por diversos mecanismos como la inducción de anorexia ( Cáncer, SIDA, obstrucción gastrointestinal), mayor utilización/consumo de nutrientes (fiebre, infección, traumatismos, hemólisis, cáncer, recuperación de malnutrición), malabsorción (fibrosis quística), metabolismo reducido de ciertos nutrientes (hepatopatías y nefropatías), pérdida de nutrientes (quemaduras, pérdidas de sangre, aspiración nasogástrica, diarrea), absorción excesiva (hipercalcemia por exceso de absorción, hemocromatosis), excreción disminuida (hiperazoemia) y tratamiento farmacológicos (colestiramina, colestipol).

 

Días de ayuno y semi-ayuno que tolera:

     Debido a diversas patologías e incluso a algunos tratamientos muchas veces es necesario conocer si un paciente es capaz de tolerar el ayuno y por cuantos días.  El ayuno hace que haya movimiento de sustrato de las reservas energéticas del paciente.  Si éste no posee las suficientes reservas energéticas como para tolerarlos es posible que empeoremos su condición hasta estados críticos.  Clasificamos a un paciente como en riesgo nutricional si este no puede tolerar más de cinco días de ayuno según su estado general.

CONCLUSIÓN

 

     Es importante el conocimiento de la evaluación  nutricional del paciente hospitalizado ya que nos da un panorama de su estado actual y permite mejorar su condición general al suplirlo adecuadamente con los nutrientes requeridos para el correcto funcionamiento del organismo, el cual permitirá el reforzamiento del sistema de defensa para combatir las enfermedades.

 

     Luego de establecer si el paciente presenta un adecuado estado nutricional tras haber evaluado su historia nutricional, efectuado una exploración física dirigida, con registro de medidas antropométricas complementándolo con datos de laboratorio, para aplicar las medidas de carácter nutricional para lograr la recuperación del paciente.

 

     Una inadecuada ingesta de alimentos o disminución de la absorción o mayor pérdida de nutrientes del organismo puede llevar a una depresión de los niveles tisular y reservas corporales con la consecuente alteración de funciones normalmente, apareciendo los síntomas clínicos con una progresión hacia la morbilidad e inclusive hasta la muerte.  He aquí la importancia de una adecuada consecuencia respecto a la desnutrición por parte de los médicos.

   

     Actualmente las escuelas de medicina gradúan profesionales con pocos conocimientos prácticos de nutrición pues han recibido preparación muy escasa en este terreno.  Aquí radica la importancia de una adecuada enseñanza de nutrición para los médicos , para brindar atención integral  al paciente intrahospitalario.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

  1. Lagrutta, Francisco; Castillo Durán, Carlos; De la Rosa, Miguel.  EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL PACIENTE PEDIÁTRICO HOSPITALIZADO. Revista del Hospital del Niño, Panamá.  Vol. 9, Nº 1-mayo 1990.
  2. Lagrutta, Francisco.  EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL, MONOGRAFÍA PARA EL CURSO DE NUTRICIÓN  VII SEMESTRE. 1998.
  3. Mahan, Mahan; Escott, Sylvia.  NUTRICIÓN Y DIETOTERAPIA de Krause.  Editorial McgrawHill. 9ª Edición. Cap. 17, pág. 371-394.
  4. Behrman, Richard; Kliegman, Robert; Harbin, Ann.  TRATADO DE PEDIATRIA de  Nelson.  Editorial McGraw Hill 15ª edición. Cap. 405.
  5. Revista Cubana de Alimentación y Nutrición.  MEDICIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.  1998, 12 (2) : 82-5. (Internet).
  6. Velásquez, Alicia; Pita, Jorge, Rubio, José.  RIESGO DESNUTRICIÓN PROTEICO-ENERGÉTICA EN NIÑOS MENORES. Revista del Hospital Pediátrico Provisional Docente “Mártires de las Tunas”. 1998.
  7. Fauci, Braunwald, Isselbacher, Wilson.  PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA de Harrison.  Editorial McGraw Hill 14ª Edición. Cap. 72 y 73, pág 505-512.