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ANEMIA SECUNDARIA A CIRROSIS HEPÁTICA

 

 

La cirrosis es el estadio terminal de las hepatopatías crónicas que consiste en daño irreversible del parénquima hepático e incluye una amplia fibrosis en asociación con la formación de nódulos regenerativos.

Existe una gran variedad de causas para esta condición como por ejemplo infecciones (hepatitis), enfermedades metabólicas hereditarias (Enfermedad de Wilson), obstrucciones biliares y el uso de medicamentos y toxinas (amiodorona, alcohol) dentro de la que está la causa del tipo más común de cirrosis que es la Cirrosis Alcohólica.

HALLAZGOS HEMATOLOGICOS

En la cirrosis hepática se encuentra habitualmente una moderada anemia macrocítica con un hematocrito del orden de 20 - 30%.

Factores que contribuyen a la existencia de este bajo Hcto:

1.      Esplenomegalia con hiperesplenismo debido a la hipertensión portal

2.      Hemorragias gastrointestinales agudas o crónicas por várices esofágicas o úlcera gástrica.

3.      Coagulopatía: Todos los factores de la coagulación con excepción del factor VIII, son sintetizados en el hígado (factor I “fibrinógeno”, factor II “protrombina”, V, VII, IX y X) por lo que en la cirrosis muestran defectos tanto cualitativos como cuantitativos; además los factores II, VII, IX y X  (es decir todos excepto el V) dependen de la vitamina K, así que su actividad se reduce al descender la concentración de esta vitamina liposoluble, debido a la malabsorción de las grasas causada por colestasis. También contribuye la trombocitopenia causada por hiperesplenismo y la hipoplasia de la médula ósea inducida por alcohol. Esta coagulopatía puede contribuir o agravar las hemorragias GI antes mencionadas.

4.      Déficit de hierro secundario a hemorragias gastrointestinales crónicas. Estos pacientes presentan:

§         VCM normocítico más que macrocítico

§         Células hipocrómicas en el frotis sanguíneo

§         Saturación baja de transferrina

§         Ausencia de depósitos de hierro en la médula ósea

5.      Déficit de ácido fólico y vit. B12  por dieta escasa y alcoholismo (el alcohol causa una absorción anormal de los nutrientes). Esta complicación se sospecha al observar en la extensión sanguínea la presencia de neutrófilos hipersegmentados y macrocitos ovalados en vez de los macrocitos redondos que se ven habitualmente en las hepatopatías. El VCM estará aumentado.

6.      Defectuosa producción de hematíes debido al efecto directo de supresión que tiene el alcohol sobre los precursores de los glóbulos rojos en  la médula ósea ( lo que incapacita la compensación de la hemólisis q se explica más adelante; también se ve afectada la producción de glóbulos blancos y plaquetas pero principalmente afecta a los glóbulos rojos).

7.      Anemia Hemolítica debido a malformaciones adquiridas en la membrana del eritrocito:

Ocasionalmente un paciente con cirrosis en fase muy avanzada puede desarrollar una anemia hemolítica, con presencia de unos hematíes con unas proyecciones espinosas o espículas. Estos hematíes espiculados se clasifican en 2 tipos:

Estas diferencias morfológicas son claramente vistas en micrografía electrónica pero suele ser difícil diferenciarlas en un extendido de sangre periférica.

 

ETIOPATOLOGIA:

1.      Debido a la afección hepática grave ocurre una alteración en la esterificación del colesterol plasmático por una deficiencia en la “lecitin-colesterol acetiltransferrasa” (LCAT), enzima que se encuentra en el plasma y es sintetizada en el hígado y cuya disminución conduce a un bloqueo en el transporte inverso del colesterol (proceso en el q se lleva el colesterol tisular al hígado), como consecuencia aumenta su fracción libre no esterificada en el plasma.

LCAT

 
 


Lecitina + Colesterol                                         Lisolecitina +  Ester de colesterilo

 

Puesto que el colesterol libre plasmático puede intercambiarse fácilmente con el existente en la membrana del hematíe, (preferiblemente la porción externa de la bicapa lipídica), ocurre un aumento en el cociente colesterol / fosfolípidos de dicha membrana, lo que produce una disminución en la fluidez de la membrana.

2.      Debido a lo anterior descrito, los hematíes adquieren una superficie excesiva y pierden la flexibilidad de su membrana. Los hematíes pasan entonces por una etapa intermedia en la que se aplanan y adquieren un contorno festoneado.

3.      Al ir pasando la sangre a través de la pulpa roja del bazo, aumentada de tamaño y congestiva, los hematíes rígidos, cargados de colesterol, pierden superficie y se transforman en células distorsionadas, espiculadas. En los siguientes pasos a través del bazo, estas células distorsionadas son  atrapadas y fagocitadas por los macrófagos de la pulpa roja (o sea q son hemolizadas).

 

CUADRO CLINICO:

Se caracteriza por una anemia hemolítica rápidamente progresiva con la presencia de un gran número de acantocitos en el extendido de sangre.

La esplenomegalia y la ictericia se hacen más prominentes y son acompañadas de ascitis severa, diátesis hemorrágicas y encefalopatía hepática.

La anemia de acantocitos es más común en hepatopatías alcohólicas pero síndromes similares se ha descritos en casos de metástasis hepática, cirrosis cardíaca, Enfermedad de Wilson y hepatitis fulminante.

 

 MANIFESTACIONES EN LABORATORIO

 

 

Dx DIFERENCIAL

La anemia hemolítica de acantocitos debe diferenciarse de otros síndromes asociados a hepatopatías incluyendo:

1.      hemólisis crónica leve con ocasional esferocitosis, visto en pacientes con esplenomegalia congestiva

2.      hemólisis transitoria asociada con metamorfosis grasa del hígado e hipertrigliceridemia

3.      anemia hemolítica transitoria con estomatocitosis

4.      anemia hemolítica con eritrocitos rígidos y ocasionalmente con equinocitos que ha sido reportada en alcohólicos malnutridos con hipofosfatemia severa

5.      Síndrome de Zieve: hiperlipoproteinemia, ictericia, anemia hemolítica de esferocitos súbita que ocurre en alcohólicos con enfermedad hepática en curso de empeoramiento.

 

TRATAMIENTO:

La importancia relativa que posee cada uno de los factores anteriormente mencionados, varía de un paciente a otro. La anemia no suele responder al tratamiento con extractos hepáticos (como extracto de hígado de bacalao), ácido fólico y vitamina B12, y mejora solamente al hacerlo así, el estado general del paciente.

La anemia hemolítica de acantocitos usualmente no significa un problema clínico grave, sin embargo puede agravar anemias preexistentes (por ejemplo debidas a una hemorragia GI) hasta el punto de requerir una transfusión de eritrocitos.

Después de esplenectomía cesa la hemólisis; pero aunque la esplenectomía logra la interrupción de la hemólisis, generalmente no se halla indicada en estos pacientes por ser un procedimiento peligroso y potencialmente fatal a causa de la avanzada hepatopatía que es de mal pronóstico.

 

PRONOSTICO:

La anemia de acantocitos es un indicador clínico de los estados terminales de las hepatopatías. Previo a la posibilidad de un transplante de hígado, los pacientes que alcanzan este estado, raramente llegan a vivir más de un par de semanas.